摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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桡骨小头骨折切卡复位钢板内固定手术治疗

李风波骨科-创伤骨科 主治医师

更新时间:2020-02-26 11:03

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病例摘要

【基本信息】女,57岁,公务员

【病案介绍】

主诉

摔伤导致右肘部肿痛伴活动受限3小时入院

现病史

患者入院前3小时,不慎摔伤,右侧肘部着地,伤后立感右肘部肿痛伴活动受限,患者无昏迷史,无头晕头痛,无恶心呕吐,无气急胸闷,无腹痛腹胀,无大小便失禁,受伤过程能够回忆,受伤后急来我院急诊就诊,急诊查右肘正侧位X光片示:右桡骨小头骨折,进一步完善肘关节CT检查示:右侧桡骨小头骨折,累及关节面,骨折块明显移位。急诊以“右桡骨小头骨折”收住入院进一步诊治。患者自受伤以来,神志清,精神可,体重无著变,大小便无异常。

既往史

患者既往体健,否认高血压病、糖尿病、心脏病等病史;否认肝炎、结核等传染病史;否认手术史和输血史,否认食物、药物过敏史,预防接种史不详。

查体

T:36.5℃,P:63次/分,R:18次/分,BP:135/67mmHg
T:36.5℃ ,P:63次/分,R:18次/分,BP:135/67/mmhg。一般情况:发育正常,营养良好,神志清,急性面容,自主**,步行入院,检查合作。 皮肤黏膜:色泽正常,无皮疹,无皮下出血,皮肤温度与湿度正常,弹性正常,无水肿,无肝脏,无蜘蛛痣。 淋 巴 结:全身浅表淋巴结未及肿大。 头 颈 部:头部:头颅大小正常,无畸形,无压痛,无包块。眼睑正常,结膜正常,眼球正常,巩膜无黄染,角膜正常,两瞳孔等大等圆,直径3mm,对光反射正常。耳廓正常,外耳道无分泌物,乳突无压痛,听力粗试无障碍,鼻外形正常,鼻窦无压痛,口唇红润,黏膜正常,伸舌居中,扁桃体无肿大,咽部无充血,声音正常。 颈部:无抵抗,颈动脉搏动正常,颈静脉正常,气管居中,肝颈静脉回流征阴性,甲状腺正常,质软。 胸 部:胸廓正常,胸骨无压痛,双侧**正常对称,无包块,无压痛。 肺:呼吸运动正常,肋间隙正常,语颤对称,无胸膜摩擦感,无皮下捻发感。叩诊清音,呼吸规整,呼吸音正常,未闻及干湿性啰音。 心脏:心前区无隆起,心尖搏动位置正常,无震颤,心律63次/分,心律齐,心音正常,未闻及病理杂音,无心包摩擦音,周围血管无异常。 腹 部:腹部平坦,柔软,无压痛,无反跳痛,未扪及包块。肝未触及,肝浊音节存在,胆囊无压痛,Murphy征阴性,脾未触及,肾脏未触及,肾区无叩击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音正常,无血管杂音。 **直肠:未查。 生 殖 器:未查。 脊柱四肢:脊柱无畸形、脊柱活动可。 神经系统:双下肢肌力5级,生理反射存在,病理征未引出。 专 科 情 况:右侧肘关节皮肤及粘膜无红肿、无渗出,肘关节外侧压痛、叩击痛,局部软组织肿胀,右侧肘关节及前臂旋转活动受限,肘后三角关系正常;右手各指感觉及运动良好,右侧桡动脉搏动可触及。

辅助检查

右肘正侧位X光片示:右桡骨小头骨折。 肘关节CT检查示:右侧桡骨小头骨折,累及关节面,骨折块明显移位。

【诊治过程】

初步诊断

右桡骨小头骨折

诊断依据

1.患者摔伤外伤病史。 2.查体:右侧肘关节皮肤及粘膜无红肿、无渗出,肘关节外侧压痛、叩击痛,局部软组织肿胀,右侧肘关节及前臂旋转活动受限,肘后三角关系正常;右手各指感觉及运动良好,右侧桡动脉搏动可触及。 3.右肘正侧位X光片示:右桡骨小头骨折。 肘关节CT检查示:右侧桡骨小头骨折,累及关节面,骨折块明显移位。

鉴别诊断

1.肘关节脱位:外伤病史,肘关节局部畸形,肘后三角关系异常,肘关节屈伸活动障碍,肘关节肿胀,影像学可见肘关节脱位表现。 2.肱骨髁上骨折:外伤病史,多见于儿童,肘关节屈伸活动受限,肘关节稍上方环形压痛,肘关节肿胀明显,影像学可见肱骨髁上部位骨皮质中断。

诊治经过

患者入院后完善血常规、生化常规、凝血功能、胸片、心电图、腹部超声等检查,上肢垫抬高患肢,局部冰袋物理降温,排除手术禁忌症,在臂丛麻醉下行右桡骨小头骨折切开复位钢板内固定,手术顺利,术后予以静脉点滴凯纷100mg止痛,甘油果糖消肿,局部抬高,物理降温,定期采用碘伏伤口换药,2周后伤口拆线。

诊断结果

平素体健,否认食物及药物过敏史,否认肝炎结核病及接触史,无手术外伤史,按时预防接种,按时添加辅食,生长发育同正常同龄儿。无武汉居住旅行史,无湖北人员接触史,未食用野生动物。患儿一家三口为本市常住人口,曾于1月15日坐火车至老家内蒙古扎兰屯市过年,1月26日自内蒙古返回我市。老家扎兰屯市无新冠肺炎**,同火车无新冠肺炎**。

【分析总结】


平素体健,否认食物及药物过敏史,否认肝炎结核病及接触史,无手术外伤史,按时预防接种,按时添加辅食,生长发育同正常同龄儿。无武汉居住旅行史,无湖北人员接触史,未食用野生动物。患儿一家三口为本市常住人口,曾于1月15日坐火车至老家内蒙古扎兰屯市过年,1月26日自内蒙古返回我市。老家扎兰屯市无新冠肺炎**,同火车无新冠肺炎**。

病例来源:爱爱医

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