主诉

摔伤导致右肘部肿痛伴活动受限3小时入院

现病史

患者入院前3小时，不慎摔伤，右侧肘部着地，伤后立感右肘部肿痛伴活动受限，患者无昏迷史，无头晕头痛，无恶心呕吐，无气急胸闷，无腹痛腹胀，无大小便失禁，受伤过程能够回忆，受伤后急来我院急诊就诊，急诊查右肘正侧位X光片示：右桡骨小头骨折，进一步完善肘关节CT检查示：右侧桡骨小头骨折，累及关节面，骨折块明显移位。急诊以“右桡骨小头骨折”收住入院进一步诊治。患者自受伤以来，神志清，精神可，体重无著变，大小便无异常。

既往史

患者既往体健，否认高血压病、糖尿病、心脏病等病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术史和输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

查体

T：36.5℃，P：63次/分，R：18次/分，BP：135/67mmHg
T:36.5℃ ,P:63次/分,R:18次/分,BP:135/67/mmhg。一般情况：发育正常，营养良好，神志清，急性面容，自主**，步行入院，检查合作。 皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血，皮肤温度与湿度正常，弹性正常，无水肿，无肝脏，无蜘蛛痣。 淋 巴 结：全身浅表淋巴结未及肿大。 头 颈 部：头部：头颅大小正常，无畸形，无压痛，无包块。眼睑正常，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，角膜正常，两瞳孔等大等圆,直径3mm，对光反射正常。耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力粗试无障碍，鼻外形正常，鼻窦无压痛，口唇红润，黏膜正常，伸舌居中，扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。 颈部：无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺正常，质软。 胸 部：胸廓正常，胸骨无压痛，双侧**正常对称，无包块，无压痛。 肺：呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊清音，呼吸规整，呼吸音正常，未闻及干湿性啰音。 心脏：心前区无隆起，心尖搏动位置正常，无震颤，心律63次/分，心律齐，心音正常，未闻及病理杂音，无心包摩擦音，周围血管无异常。 腹 部：腹部平坦，柔软，无压痛，无反跳痛，未扪及包块。肝未触及，肝浊音节存在，胆囊无压痛，Murphy征阴性，脾未触及，肾脏未触及，肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，无血管杂音。 **直肠：未查。 生 殖 器：未查。 脊柱四肢：脊柱无畸形、脊柱活动可。 神经系统：双下肢肌力5级，生理反射存在，病理征未引出。 专 科 情 况：右侧肘关节皮肤及粘膜无红肿、无渗出，肘关节外侧压痛、叩击痛，局部软组织肿胀，右侧肘关节及前臂旋转活动受限，肘后三角关系正常；右手各指感觉及运动良好，右侧桡动脉搏动可触及。

辅助检查

右肘正侧位X光片示：右桡骨小头骨折。 肘关节CT检查示：右侧桡骨小头骨折，累及关节面，骨折块明显移位。

初步诊断

右桡骨小头骨折

诊断依据

1.患者摔伤外伤病史。 2.查体：右侧肘关节皮肤及粘膜无红肿、无渗出，肘关节外侧压痛、叩击痛，局部软组织肿胀，右侧肘关节及前臂旋转活动受限，肘后三角关系正常；右手各指感觉及运动良好，右侧桡动脉搏动可触及。 3.右肘正侧位X光片示：右桡骨小头骨折。 肘关节CT检查示：右侧桡骨小头骨折，累及关节面，骨折块明显移位。

鉴别诊断

1.肘关节脱位：外伤病史，肘关节局部畸形，肘后三角关系异常，肘关节屈伸活动障碍，肘关节肿胀，影像学可见肘关节脱位表现。 2.肱骨髁上骨折：外伤病史，多见于儿童，肘关节屈伸活动受限，肘关节稍上方环形压痛，肘关节肿胀明显，影像学可见肱骨髁上部位骨皮质中断。

诊治经过

患者入院后完善血常规、生化常规、凝血功能、胸片、心电图、腹部超声等检查，上肢垫抬高患肢，局部冰袋物理降温，排除手术禁忌症，在臂丛麻醉下行右桡骨小头骨折切开复位钢板内固定，手术顺利，术后予以静脉点滴凯纷100mg止痛，甘油果糖消肿，局部抬高，物理降温，定期采用碘伏伤口换药，2周后伤口拆线。

诊断结果

平素体健，否认食物及药物过敏史，否认肝炎结核病及接触史，无手术外伤史，按时预防接种，按时添加辅食，生长发育同正常同龄儿。无武汉居住旅行史，无湖北人员接触史，未食用野生动物。患儿一家三口为本市常住人口，曾于1月15日坐火车至老家内蒙古扎兰屯市过年，1月26日自内蒙古返回我市。老家扎兰屯市无新冠肺炎**，同火车无新冠肺炎**。

平素体健，否认食物及药物过敏史，否认肝炎结核病及接触史，无手术外伤史，按时预防接种，按时添加辅食，生长发育同正常同龄儿。无武汉居住旅行史，无湖北人员接触史，未食用野生动物。患儿一家三口为本市常住人口，曾于1月15日坐火车至老家内蒙古扎兰屯市过年，1月26日自内蒙古返回我市。老家扎兰屯市无新冠肺炎**，同火车无新冠肺炎**。