摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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三踝骨折手术治疗

石建民骨科-骨外科 副主任医师

更新时间:2020-02-22 10:54

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病例摘要

【基本信息】保密,32岁,工人

【病案介绍】

主诉

摔伤致左踝部肿胀畸形3小时

现病史

患者3小时前工作中,不慎从约2米高处跳下,足部着地,扭伤踝部致踝关节肿胀畸形,站立不能,急送我院急诊,行x线示左三踝骨折。患者为求进一步治疗,以左三踝骨折收入院。患者自受伤以来,神志清,精神可,二便正常。

既往史

既往体健,无高血压,心脏病,糖尿病病史,无肝炎及疫区接触史。

查体

T:36.9℃,P:78次/分,R:20次/分,BP:130/75mmHg
T:36.9℃ ,P:78次/分,R:20次/分,BP:130/75/mmhg。一般情况:发育正常,营养良好,神志清,精神差,痛苦貌,被动**,平车入院,检查合作。 皮肤黏膜:色泽正常,无皮疹,无皮下出血,皮肤温度与湿度正常,弹性正常,无水肿,无肝脏,无蜘蛛痣。 淋 巴 结:全身浅表淋巴结未及肿大。 头 颈 部:头部:头颅大小正常,发黑分布均匀,无畸形,无压痛,无包块。眼睑正常,结膜正常,眼球正常,巩膜无黄染,角膜正常,两瞳孔等大等圆,直径3mm,对光反射正常。耳廓正常,外耳道无分泌物,乳突无压痛,听力粗试无障碍,鼻外形正常,鼻窦无压痛,口唇红润,黏膜正常,伸舌居中,扁桃体无肿大,咽部无充血,声音正常。 颈部:无抵抗,颈动脉搏动正常,颈静脉正常,气管居中,肝颈静脉回流征阴性,甲状腺正常,质软。 胸 部:胸廓正常,胸骨无压痛,双侧**正常对称,无包块,无压痛。 肺:呼吸运动正常,肋间隙正常,语颤对称,无胸膜摩擦感,无皮下捻发感。叩诊清音,呼吸规整,呼吸音正常,未闻及干湿性啰音。 心脏:心前区无隆起,心尖搏动位置正常,无震颤,心律78次/分,心律齐,心音正常,未闻及病理杂音,无心包摩擦音,周围血管无异常。 腹 部:腹部平坦,柔软,无压痛,无反跳痛,未扪及包块。肝未触及,肝浊音节存在,胆囊无压痛,Murphy征阴性,脾未触及,肾脏未触及,肾区无叩击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音正常,无血管杂音。 **直肠:未查。 生 殖 器:未查。 脊柱四肢:脊柱无畸形、脊柱活动可。 神经系统:左下肢肌力5级,生理反射存在,病理征未引出。左下肢未查。 专科查体:左踝部肿胀畸形,踝关节可触及明显的异常活动及骨擦感,踝关节活动不能,足背动脉可触及,足趾运动感觉可。

辅助检查

x线片:左三踝骨折。 心电图:窦性心律,正常心电图。

【诊治过程】

初步诊断

左三踝骨折

诊断依据

1.外伤史明确。 2.踝关节肿胀畸形,活动不能,可触及异常活动及骨擦感。 3.x线片:左三踝骨折。

鉴别诊断

1.踝关节脱位,踝关节脱位也会出现踝关节肿胀畸形,活动不能,但不会触及骨擦感,而且不会出现异常活动,通过x线可以明确鉴别。

诊治经过

患者入院后,给予完善各项术前检查,排除手术禁忌,患肢支具外固定,持续抬高消肿,一周后后患肢肿胀减轻,在硬膜外麻醉下,行左三踝骨折切开复位内固定,术后给予继续卧床休息,抬高消肿,指导患者合理康复锻炼。 术后3天给予头孢呋辛1.5,静脉滴注,每天2次。 应用七叶皂苷钠20mg,每天一次消肿。 口服接骨片促进骨折愈合。

诊断结果

左三踝骨折

【分析总结】


三踝骨折属于踝关节严重骨折,往往需要采用手术切开复位内固定,恢复关节解剖位置,恢复关节面正常解剖关系,减少并发症。 三踝骨折需要行踝关节三维重建CT检查,主要是明确骨折的类型及骨折移位情况,提前做好术前准备,如果通过三维重建CT,骨折移位明星,往往需要采取内踝空心钉固定,外踝钢板固定,后踝需要行支撑钢板固定。坚强内固定以后,才能早期行关节不负重功能锻炼,一般6周后可以扶拐下地活动锻炼。 三踝骨折出现已后,早期一般不能急诊手术,因为踝部软组织肿胀明显,手术切开后往往无法缝合,一般需要支具固定,抬高患肢减轻肿胀,一周后患肢踝关节局部出现皮纹,就可以手术了。

病例来源:爱爱医

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