主诉

摔伤致左踝部肿胀畸形3小时

现病史

患者3小时前工作中，不慎从约2米高处跳下，足部着地，扭伤踝部致踝关节肿胀畸形，站立不能，急送我院急诊，行x线示左三踝骨折。患者为求进一步治疗，以左三踝骨折收入院。患者自受伤以来，神志清，精神可，二便正常。

既往史

既往体健，无高血压，心脏病，糖尿病病史，无肝炎及疫区接触史。

查体

T：36.9℃，P：78次/分，R：20次/分，BP：130/75mmHg
T:36.9℃ ,P:78次/分,R:20次/分,BP:130/75/mmhg。一般情况：发育正常，营养良好，神志清，精神差，痛苦貌，被动**，平车入院，检查合作。 皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血，皮肤温度与湿度正常，弹性正常，无水肿，无肝脏，无蜘蛛痣。 淋 巴 结：全身浅表淋巴结未及肿大。 头 颈 部：头部：头颅大小正常，发黑分布均匀，无畸形，无压痛，无包块。眼睑正常，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，角膜正常，两瞳孔等大等圆,直径3mm，对光反射正常。耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力粗试无障碍，鼻外形正常，鼻窦无压痛，口唇红润，黏膜正常，伸舌居中，扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。 颈部：无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺正常，质软。 胸 部：胸廓正常，胸骨无压痛，双侧**正常对称，无包块，无压痛。 肺：呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊清音，呼吸规整，呼吸音正常，未闻及干湿性啰音。 心脏：心前区无隆起，心尖搏动位置正常，无震颤，心律78次/分，心律齐，心音正常，未闻及病理杂音，无心包摩擦音，周围血管无异常。 腹 部：腹部平坦，柔软，无压痛，无反跳痛，未扪及包块。肝未触及，肝浊音节存在，胆囊无压痛，Murphy征阴性，脾未触及，肾脏未触及，肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，无血管杂音。 **直肠：未查。 生 殖 器：未查。 脊柱四肢：脊柱无畸形、脊柱活动可。 神经系统：左下肢肌力5级，生理反射存在，病理征未引出。左下肢未查。 专科查体：左踝部肿胀畸形，踝关节可触及明显的异常活动及骨擦感，踝关节活动不能，足背动脉可触及，足趾运动感觉可。

辅助检查

x线片：左三踝骨折。 心电图：窦性心律，正常心电图。

初步诊断

左三踝骨折

诊断依据

1.外伤史明确。 2.踝关节肿胀畸形，活动不能，可触及异常活动及骨擦感。 3.x线片：左三踝骨折。

鉴别诊断

1.踝关节脱位，踝关节脱位也会出现踝关节肿胀畸形，活动不能，但不会触及骨擦感，而且不会出现异常活动，通过x线可以明确鉴别。

诊治经过

患者入院后，给予完善各项术前检查，排除手术禁忌，患肢支具外固定，持续抬高消肿，一周后后患肢肿胀减轻，在硬膜外麻醉下，行左三踝骨折切开复位内固定，术后给予继续卧床休息，抬高消肿，指导患者合理康复锻炼。 术后3天给予头孢呋辛1.5，静脉滴注，每天2次。 应用七叶皂苷钠20mg，每天一次消肿。 口服接骨片促进骨折愈合。

诊断结果

左三踝骨折

三踝骨折属于踝关节严重骨折，往往需要采用手术切开复位内固定，恢复关节解剖位置，恢复关节面正常解剖关系，减少并发症。 三踝骨折需要行踝关节三维重建CT检查，主要是明确骨折的类型及骨折移位情况，提前做好术前准备，如果通过三维重建CT，骨折移位明星，往往需要采取内踝空心钉固定，外踝钢板固定，后踝需要行支撑钢板固定。坚强内固定以后，才能早期行关节不负重功能锻炼，一般6周后可以扶拐下地活动锻炼。 三踝骨折出现已后，早期一般不能急诊手术，因为踝部软组织肿胀明显，手术切开后往往无法缝合，一般需要支具固定，抬高患肢减轻肿胀，一周后患肢踝关节局部出现皮纹，就可以手术了。