主诉

早醒6年，加重伴躯体不适半月

现病史

患者2013年开始出现早醒，表现为晚上11点入睡，早上4点就醒来，醒后难以入睡，工作、生活如常，无明显的情绪表现，患者当时未重视，未予就诊及治疗。2018年7月开始，患者因睡眠情况，曾到南方医科大学顺德医院心理科就诊，诊断为“睡眠障碍”，予“**2mg/qn,喹硫平0.1g/qn,曲唑酮每晚一片”，治疗后睡眠能够改善，后因春节回家，患者3日未服药，出现连续4日晚上通宵不能入睡，后患者再次至门诊就诊，再次予“硝西泮2mg/qn,喹硫平0.1g/qn,曲唑酮每晚一片”治疗，但疗效欠佳，早醒较前提前，每晚3点醒来，醒来不能入睡，白天工作效率下降，注意力不集中，表现为烦躁，白日不能入睡，后患者自行减药，同时服用“七叶神安滴丸”，疗效欠佳，后患者于今年11月份请病假，于2019-11-06至广州中医药大学顺德医院住院治疗，诊断为“睡眠障碍”，行睡眠监测示“混合性失眠，提示睡眠维持障碍，重度周期性肢体运动障碍疾患”，予“奥沙西泮15mg/qn 度洛西汀，**5mg/qn”治疗，疗效欠佳，仍表现为晚上3点醒，住院期间为10点入睡，白日无法入睡，后患者再次至广州脑博仕住院11-17-11-29治疗，予经颅磁治疗，米氮平15mg/d，谷维素、奥氮平5mg/d，思诺思10mg/d。出院后仍疗效欠佳，服药1周后，患者至顺德伍中佩治疗，予“艾司西酞普兰10mg/d，右左匹克隆”治疗，疗效尚可，早醒时间为每日4-5点，开始反复担心睡眠的问题，开始认为药物有成瘾性，出现下腹部疼痛不适，全身发热，站立不稳的表现，患者昨日未睡，全身躯体不适，故今来我院门诊就诊。门诊拟“睡眠障碍”收治我区，患者自起病以来，饮食可，睡眠早醒，大小便正常，体重未见明显改变。

既往史

否认躯体疾病史,否认头颅外伤史,否认手术史,否认昏迷/抽搐史,否认性病史,否认传染病史,否认食物、药物过敏史,否认输血史,预防接种史规范。 个人史：自小性格内向，安静‭。‬ 家族史：否认家族中两系三代有精神异常者

查体

T：36.7℃，P：68次/分，R：20次/分，BP：138/87mmHg
T:36.7℃   P:68次/分   R:20次/分  Bp:138/87mmHg，查体合作。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心律68次/分，心律齐，各瓣膜未闻及病理性杂音。腹部平软，全腹无压痛、反跳痛，未触及腹部包块，肠鸣音正常。四肢活动正常，双下肢无水肿。双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。四肢肌力、肌张力正常，肌力Ⅴ级，生理反射存在，病理反射未引出；脑膜刺激征阴性‭。 精神检查：患者意识清，接触被动合作，定向准，思维连贯，语速、语量可，未引出明确的幻觉妄想体验，情绪稍焦虑，言谈过程中，患者反复诉说早醒的问题，对于睡眠及使用西药较多的担心，认为使用西药有成瘾性，自诉近期病情加重了，出现了全身不适，比如没力气，腹部空空的感觉，意志活动尚可，自知力不全。

辅助检查

无特殊

初步诊断

睡眠障碍

诊断依据

患者为中年男性，慢性病程。病史中主要表现为反复早醒，曾在外院多次住院治疗，诊断为“睡眠障碍”，曾使用多种药物治疗，疗效欠佳，本次表现为对于睡眠情况的不满意，以及较多的躯体不适

鉴别诊断

1.‬脑器质性精神障碍：患者既往无脑器质性疾病，入院体查无明显特殊发现，予完善头颅影像学检查后排除脑器质性疾病所致精神障碍的可能性‭。 

2‭.‬精神活性物质所致精神障碍：患者家属及患者本人均否认患者既往有精神活性物质使用史，入院我物质滥用筛查未见异常，可能性不大，基本排除‭。‬

诊治经过

入院后完善相关检查，甘油三酯 2.00 ↑ mmol/L，患者心肌酶、肝肾功能、血常规、电解质、甲状腺功能、性激素、糖代谢、HIV、梅毒未见明显异常。颈动脉彩超：双侧颈动脉、椎动脉硬化性变斑块形成：STEN<50%。头颅CT、心电图、胸片、心脏彩超、甲状腺彩超、消化系彩超、泌尿系彩超未见明显异常。入院后予喹硫平MAX0.3g/d治疗，予***MAX1.6g/d 缓解患者焦虑情绪，予阿戈美拉丁MAX50mg/d改善情绪，助眠，予百乐眠胶囊助眠治疗，同时予中药安神治疗，联合经颅磁治疗，中医理疗。患者目前病情缓解，要求出院，请示上级医师，评估患者目前已经达到出院标准，故办理出院手续，出院情况：患者意识清，接触主动合作，定向准，思维连贯，语速、语量可，未引出明确的幻觉妄想体验，情绪稍焦虑，比较在意躯体的情况，会因为躯体问题反复向医生求证，意志活动尚可，自知力不全。

诊断结果

睡眠障碍

患者为中年男性，慢性病程。病史中主要表现为反复早醒，曾在外院多次住院治疗，诊断为“睡眠障碍”，曾使用多种药物治疗，疗效欠佳，本次表现为对于睡眠情况的不满意，以及较多的躯体不适。根据ICD-10诊断标准，目前考虑诊断：‭“‬睡眠障碍”。失眠症是一种一失眠为主的睡眠质量不满意状况，其他症状均继发于失眠，包括难以入睡、睡眠浅、易醒、多梦、早醒、醒后不易再睡、醒后不适感、疲乏、或白天困倦。失眠可引起患者焦虑、抑郁，或恐惧心理，并导致精神活动效率下降，妨碍社会功能。本病罕见于儿童或青少年，主要开始于青壮年（20-30岁），并逐渐加重，就医多在中年。多见于女性。失眠是一种常见的现象，原因很多。只要养成良好的卫生习惯、给予必要的心理治疗和医生指导下的科学用药，大多数患者失眠可以缓解。