主诉

患者72岁

既往史

2009年10月查体发现PSA11．1μg/L，经直肠前列腺穿刺活检诊断为高级别上皮内瘤伴局部炎症。同年12月接受耻骨后根治性前列腺切除术，术后病理诊断为前列腺癌(筛状癌、浸润癌、腺泡癌、实体癌)，Gleason评分9分。临床分期cT2N0M0。术后辅助内分泌治疗。术后1年PSA升至23．5μg/L，患者出现腰腿痛症状，全身核素骨显像提示胸骨、肋骨及胸腰椎、骨盆及左股骨上端转移癌。随即接受抗骨转移治疗及腰椎外放疗，89sr止痛治疗。2011年初发展为去势抵抗性前列腺癌，继续接受药物去势并行8个疗程多西他赛化疗。2012年2月PSA复升至21．3μg/L，盆腔MRI提示前列腺癌局部复发伴盆腔多发淋巴结转移，行盆腔三维适形调强放疗。之后继续接受药物去势及抗骨转移治疗。2012年10月因肩痛复查全身核素骨显像，提示颅骨、胸骨、肋骨、脊柱、骨盆多发转移灶。再次接受左肩部外放疗缓解疼痛。10月底患者开始出现食欲不振、恶心呕吐，并逐渐加重，考虑为放疗反应，行胃镜提示放射性食管炎，予氯丙嗪等药物止吐治疗。患者症状有所缓解。2个月后患者出现睡眠障碍、进食少伴呕吐，口服氯丙嗪未见缓解。随即开始出现频繁剧烈呕吐。最多24h内达7次，伴虚弱、盗汗，轻微活动及改变**后头晕。数13内患者逐渐出现行动迟缓、视物模糊、言语不清、无法书写及嗜睡症状，考虑为氯丙嗪药物不良反应，停用后症状仍未见缓解，考虑不除外颅内病变。行颅脑CT及强化MRI。提示颅内多发占位性病变，考虑肿瘤性病变。此时PSA为41．0μg/L。

诊治经过

相关科室会诊后考虑对脑转移灶行外放射治疗。但随后患者逐渐进入昏睡状态，呼之不应，心肺功能渐差。于发现脑转移14d后发生心跳、呼吸骤停，抢救无效死亡。不除外脑疝可能。

诊断结果

明确前列腺癌脑转移后予脱水治疗颅内高压症状。

【讨论】 前列腺癌脑转移较少见。发病率为0．2％～2．0％。Lukats等发现从诊断前列腺癌到发现脑转移的中位时间为35个月：86％为单发转移。14％为多发转移：幕上转移占76％，幕下转移占21％，幕上、幕下同时转移仅占3％。前列腺腺癌脑转移相对多见，但其他少见病理类型如小细胞癌、尿路上皮癌等发生脑转移的风险更高。由于脑转移灶导致颅内压增高，头痛、呕吐和认知改变是最常见的症状，小脑和脑干受侵时可出现震颤和共济失调。本例患者因多次接受放疗，放疗的不良反应掩盖了颅内压增高症状。当出现认知改变和共济失调症状时首先被考虑为氯丙嗪的不良反应，停药后不缓解方考虑颅脑病变可能。