剖宫产腰麻穿刺过深突发如何处理？
余培凯麻醉医学科-麻醉科 主治医师
更新时间：2023-11-14 11:11
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病例摘要
【基本信息】女，27岁
【发病原因】病因不明
【临床诊断】1.孕1产0孕39+2周单活胎先兆临产；2.脐带绕颈二周
【治疗方案】在上一间隙T12-L1进行硬膜外穿刺，置管顺利，接着以小剂量可普诺分次给药
【治疗结果】病情好转
【病案重点】剖宫产腰麻穿刺过深
【病案介绍】
现病史
患者平素月经规则，末次月经2019.04.06，根据早期B超调整预产期2020.01.22。早孕反应不明显，孕4月余自觉胎动至今，孕期在外院及我院门诊不定时产检，行OGTT（+），予饮食控制，复测血糖正常。于今早1：00无明显诱因开始出现不规则腹痛，无伴**流血流液。遂来我院就诊，拟“足月妊娠，先兆临产”收入院。孕早期无毒物及放射线接触史，孕晚期无头晕、头痛，无眼花及视物模糊，双下肢无水肿。精神、睡眠好，胃纳佳，体重呈生理性增加。
既往史
平素身体健康。否认“肝炎、结核、痢疾”等传染病史；否认“心脏病、高血压、糖尿病”病史；否认外伤、输血史；否认药物、食物过敏史；预防接种史不详。
查体
T：36.5℃，P：90次/分，R：18次/分，BP：120/70mmHg
神志清楚，发育正常，营养中等，检查合作，对答切题，表情自然，步行入院，自动体位，全身皮肤、粘膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官无畸形，双侧眼睑结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm,对光反射灵敏；耳鼻未见出血及分泌物，口腔黏膜无溃疡，咽无充血，伸舌居中，双侧扁桃体无肿大，颈软无抵抗，气管居中，无颈静脉怒张，肝颈征阴性，无颈动脉异常搏动，无血管杂音，双侧甲状腺未扪及肿大。胸廓对称无畸形，无胸壁静脉曲张及皮下气肿，双肺听诊呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心前区无隆起，心律74次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹膨隆，全腹无压痛及反跳痛，肝、脾肋下未及。肠鸣音正常。**及外生殖器无畸形。脊柱无畸形，生理弯曲存在，四肢关节无红肿压痛，四肢肌张力正常，肌力V级，双下肢无凹陷性水肿。生理性神经反射存在，病理性反射未引出。
专科检查：宫高33cm,腹围89cm，先露头，左枕前，胎心律140次/分，规则，可扪及不规则宫缩。肛查：胎膜未破，宫口未开，宫颈管部分消退，S-3。
辅助检查
在外院查：乙肝三对 HBsAb阳性，梅毒抗体、艾滋病抗体，丙肝抗体均为阴性，血常规、尿常规、凝血功能、肝肾功能、甲功三项均未见异常；OGTT示：4.47-8.92-8.9mmol/L。本院彩超示：宫内单活胎，晚孕，头位（双顶径94mm，腹围325mm，股骨长69mm）；胎盘Ⅱ度；脐带绕颈二周；羊水量正常范围。
【诊治过程】
初步诊断
1.孕1产0孕39+2周单活胎先兆临产；2.脐带绕颈二周
诊断依据
第一胎，停经39+2周，不规则腹痛5+小时。宫高33cm,腹围89cm，先露头，左枕前，胎心律140次/分，规则，可扪及不规则宫缩。肛查：胎膜未破，宫口未开，宫颈管部分消退，S-3。2020-1-9本院彩超示：宫内单活胎，晚孕，头位（双顶径94mm，腹围325mm，股骨长69mm）；胎盘Ⅱ度；脐带绕颈二周；羊水量正常范围。
鉴别诊断
诊断明确无需鉴别
诊治经过
病人在腰硬联合麻醉下行剖宫产手术，选择L2-3间隙硬膜外穿刺，由于病人腰椎弯曲不充分，肌肉紧张，进针阻力较大，在快速进针时突感阻力消失，拔出导芯可见脑脊液流出。遂重新套入导芯，拔出硬膜外穿刺针，在上一间隙T12-L1进行硬膜外穿刺，置管顺利，接着以小剂量可普诺分次给药，试验平面在T6，麻醉效果可，手术开始，术中见子宫增大如孕足月大小，下段形成好，先露头，左枕横位，羊水清，量100ml。术中顺取一活男婴，外观无畸形，吸痰后自然啼哭，体重3040g，脐带绕颈二周，胎盘胎膜娩出完整，探查双侧附件外观无异常，术程顺利，宫缩好，出血约200ml，留置尿管通畅，尿色清，生命体征平稳术毕在硬膜外腔注入生理盐水25ml，并留置术后镇痛泵（配置200ml生理盐水，速度2ml/h）。术后嘱病人去枕平卧三天，每天输液3000ml，第四天回访，病人无头痛头晕，恢复良好。
诊断结果
1.孕1产0孕39+2周单活胎先兆临产；2.脐带绕颈二周
【分析总结】
本例由于病人产痛导致**无法配合，肌肉紧张导致进针阻力增大，在进针时出现用力过大，刺破硬脊膜和蛛网膜，导致脑脊液外流。这是腰麻最常见的并发症，导致病人术后头痛发生。遇到这种情况首先应该保持冷静，发现脑脊液外流时可用生理盐水10ml推注入蛛网膜下腔，弥补少许脑脊液丢失。然后可选择上一间隙进行穿刺，或是改全麻。重新选择硬膜外穿刺后应小剂量分次给实验量，注意平面范围，防止局麻药进入蛛网膜下腔引起的全脊麻。
脑脊液外流后的防止措施包括延长术后平卧休息时间，增大输液量，口服活静脉应用**。如果改换间隙行硬膜外腔置管，可在术毕后用生理盐水20-30ml注入硬膜外腔，或用自体血5-10ml填充，试图堵住硬脊膜上的针孔，增加硬膜外腔压力使脑和脊髓蛛网膜下腔压力保持平衡。术后去枕平卧至少三天，并每天补充2500-3000ml液体。
病例来源：爱爱医
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