主诉

停经2月，**出血10天，取环失败7天

现病史

患者平素月经规律 13岁初潮，月经每次持续3-5天，周期26-28天，末次月经10.26， 量中，无痛经。白带正常。患者上环避孕10+年至今。月经基本正常，末次月经后，于12月16日开始**少许出血，3天后来我院取环失败，至今淋漓不赶紧，有时下腹隐痛不适，无发热。今日***就诊，要求取环手术。我科以,\"宫内节育环嵌顿\"收入院。发病期间，精神食欲可，大小便正常。

既往史

患高血压病多年间断用药，口服复方利血平现在已改其他药物治疗（硝苯地平缓释片)。义务献血1次。青霉素过敏出现荨麻疹。曾宫颈炎电灼治疗。19岁结婚，丈夫健康，孕5产1人流4.上环避孕。

查体

T：36.1℃，P：92次/分，R：20次/分，BP：150/86mmHg
神清，一般情况好，心肺无异常，腹软，肝脾肋下未及，双肾区无叩击痛，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。 妇科检查：外阴已婚已产型,**畅，有少量暗红色血性白带,宫颈肥大光滑，多个纳氏囊肿，触血。子宫平位，正常大小，质中，活动，无压痛，双侧附件区未触及明显异常。

辅助检查

入院后查血常规正常，凝血全套:D-Dimer 0.65 mg/L↑，余正常。肝肾功能及电解质正常。尿常规正常。 输血全套提示乙肝表面抗体阳性，余均阴性。血脂:TG 2.98 mmol/L↑、LDL-C 3.26 mmol/L↑、ApoB 1.21 g/L↑，血糖测定:GLU 6.72 mmol/L↑。血型鉴定:ABO B 、RH 阳性(+) 、 阴性(-) 。 宫颈刷片：未见上皮内病变或恶性病变。 彩超提示右肾囊肿并囊壁钙化，左肾结石。彩超提示宫颈多发囊肿，宫内节育环位置正常。 盆腔平片提示节育环位于耻骨联合左上方5.0cm处。 胸片结果正常。 监测血糖餐前6.2mmol/L，餐后血糖7.9mmol/L.

初步诊断

1.宫内节育环嵌顿 2.异常子宫出血 3.高血压病

诊断依据

女患，49岁，根据病史临床表现及辅助检查可以确诊。 1.停经2月，**出血10天，取环失败7天 2.患高血压病多年间断用药，口服复方利血平现在已改其他药物治疗，义务献血1次。青霉素过敏出现荨麻疹。曾宫颈炎电灼治疗。19岁结婚，丈夫健康，孕5产1人流4.上环避孕。 3.体检：体温：36.1C,血压150mmHg/86mmHg，神清，一般情况好，心肺无异常，腹软，肝脾肋下未及，双肾区无叩击痛，双下肢无水肿。 4.妇检：外阴已婚已产型,**畅，有少量暗红色血性白带白带,宫颈肥大光滑，多个纳氏囊肿，触血。子宫平位，正常大小，质中，活动，无压痛，双侧附件区未触及明显异常。 5.辅助检查: 血常规正常，凝血全套:D-Dimer 0.65 mg/L↑，余正常。肝肾功能及电解质正常。尿常规正常。输血全套提示乙肝表面抗体阳性，余均阴性。血脂:TG 2.98 mmol/L↑、LDL-C 3.26 mmol/L↑、ApoB 1.21 g/L↑，血糖测定:GLU 6.72 mmol/L↑。血型鉴定:ABO B 、RH 阳性(+) 、 阴性(-) 。宫颈刷片：未见上皮内病变或恶性病变。彩超提示右肾囊肿并囊壁钙化，左肾结石。彩超提示宫颈多发囊肿，宫内节育环位置正常。盆腔平片提示节育环位于耻骨联合左上方5.0cm处。胸片结果正常。EKG示非特异性T波异常。血糖餐前6.2mmol/L，餐后血糖7.9mmol/L.

鉴别诊断

诊断明确，无需鉴别。

诊治经过

诊疗计划: 1、完善相关辅助检查（肝肾功能，电解质，血糖等）。2、术前准备，择期行取环手术及诊刮术。 3.观察病情，作相应处理。 麻醉经过：患者入室后常规监测NIBP SPO2 HR RR 呼末二氧化碳分压 等，开放上肢静脉补液，静脉顺序给予长托宁0.2毫克，**2毫克，**30微克，依托咪酯乳剂20毫克，顺式阿曲库铵16毫克，5min后经口明视插入ID7.0mm气管内加强导管，纤维喉镜直视下确认气管内无误后接麻醉机行控制呼吸，术中吸入七氟烷，静脉泵注丙泊酚**维持麻醉，静脉泵注小剂量右美托咪定镇静。术中由于术者操作失误导致左子宫角部穿孔出血，血压稍降低，心律加快，提示术者，给予小剂量甲氧明泵注，积极备血。术者改行腹腔镜手术，调整呼吸机参数，IPPV，VT450ml，F14bpm，急行右桡动脉穿刺置管测IBP，加监测麻醉深度。给予**500毫升快速静滴。每隔1小时测血气值，手术尚顺利，术中出血约800ml。麻醉效果满意，术毕拔管回ICU，接PCIA止痛。术后随访未见麻醉后相关并发症。 手术简要经过：术前准备完毕后于2019年12月27日在全麻下手术，宫腔探查后，宫腔镜镜头缓慢进入，见宫颈及宫腔粘连无法进行取环诊刮，且子宫左侧角部发现穿孔宫腔出血，急请B超监测检查发现宫内节育环异位至子宫前壁肌层近浆膜层，大部分嵌顿于肌层。且宫腔内积液。向家属告知病情,征得其丈夫同意后改腹腔镜取环术。腹腔镜下见：盆腔粘连严重，膀胱与子宫前壁致密粘连，大网膜粘连包裹子宫前后壁；子宫正常大小，表面滤泡样改变；双侧输卵管卵巢外观无明显异常，子宫角部破裂出血，立即止血缝合修补。并行盆腔粘连分解术及取环术，取出一完整爱母环。因膀胱粘连行输尿管镜检查，见膀胱黏膜点状充血，输尿管开口***明显，输尿管插管通畅。术毕淡红色尿液约300毫升。术中出血约800ml。 术后输液抗炎（头孢替唑钠2克静滴，q12h）防血栓(低分子肝素钠皮下注射）对症治疗，输去白细胞红细胞1.5单位经过顺利，无输血反应。8天后出院。

诊断结果

1.宫内节育环嵌顿 2.高血压病

女患，濒临绝经期，要求取环，门诊失败后求医，拟在宫腔镜下取环。随着医学的发展很多的妇科手术都会用到宫腔镜，而宫腔镜取环术是一种在可靠的麻醉下经**将宫腔镜置入宫腔，此项技术可以清楚地看到宫内节育器的宫内位置，因此可以准确地移除避孕环，可以减轻患者的疼痛，并且无痛技术可以使患者在睡眠中结束手术。在通过宫腔镜操作通道进入取环装置的宫腔镜直视中，可以很容易地将其移除，患者的疼痛得到缓解，手术伤口小，愈合快，恢复快操作。因此，宫腔镜检查取环是女性朋友的最佳方法取环。可惜本例因操作失当导致患者子宫角部穿孔出血，加上节育环嵌顿，最终以腹腔镜手术方式取环。 本例麻醉采用插管全麻选择正确适当，在发现更改术式后立即采用监测麻醉深度及IBP无疑是明确的，可以及时发现血流动力学是否稳定，另外监测血气值可以很好了解患者血红蛋白电解质及酸碱度，及时发现诸如高碳酸血症等，麻醉深度适当是手术顺利的必要条件，腹腔镜手术因有二氧化碳气腹，需要调整呼吸机参数，略加快呼吸频率，防止二氧化碳潴留。而宫腔镜手术也有诸如TURP综合征及空气栓塞的风险，麻醉过程中应严密监测。 本例最重要的一点是麻醉前访视中发现患者高血压且长期服用肾上腺素能神经元阻断性抗高血压药物利血平，麻醉医师坚持给予及时停药并更换CCB类调控血压。本例术中出现血压下降，给予甲氧明升压有效。若长期服用利血平有可能术中出现血压不升，加用去甲肾或肾上腺素后血压骤升之现象。 总之，麻醉医师在麻醉期间一定要按照麻醉操作指南，术前访视患者全面了解其病情，熟悉手术步骤，观察手术进程，及时更改或修正麻醉方案确保患者安全。