主诉

车祸伤致左肩、左小腿肿痛并不能活动2小时

现病史

患者于2019年12月19日晚21时20分许不幸因车祸伤致左肩、左小腿等多处，感剧痛，肿起，不能站立及行走。无发热，无昏迷及恶心呕吐，无胸闷及呼吸困难。伤后未予特殊处理，速来我院就诊，120"左锁骨，左胫骨平台骨折"收入院。精神、饮食、睡眠欠佳，大小便未解。

既往史

既往体健，有慢性乙肝病史（小三阳）。否认高血压、糖尿病、心脏病病史。无食物药物过敏史。

查体

T：36.8℃，P：72次/分，R：17次/分，BP：123/75mmHg
精神尚可，神志清楚，急性痛苦貌，自动**，查体合作。皮肤粘膜无黄染，头颅无畸形，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，颈软，颈静脉无怒张，胸廓对称，无皮下气肿及骨擦感，双肺呼吸音清晰，未闻及啰音，心脏未闻及明显病理杂音。腹平肌软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾双肾区无叩痛，肠鸣音正常。专科情况：脊柱生理弯曲存在，左锁骨中段局部明显肿胀，畸形，压痛，叩击痛，骨擦音；左胫骨上端局部明显肿胀，畸形，压痛，叩击痛，骨擦音；左足背动脉搏动可触及，末梢感觉稍减退。生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查

EKG正常 X线示双肺未见明显异常，CT示左胫骨平台骨折塌陷 查血基本正常，详情见涂片 免疫学示乙肝小三阳

初步诊断

1.左锁骨中段粉碎性骨折；2.左胫骨平台粉碎性骨折

诊断依据

根据病史临床表现及辅助检查可确诊。 1，男，37岁，既往有慢性乙肝病史。 2.车祸伤致左肩、左小腿肿痛并不能活动2小时。 3.PE：脊柱生理弯曲存在，左锁骨中段局部明显肿胀，畸形，压痛，叩击痛，骨擦音；左胫骨上端局部明显肿胀，畸形，压痛，叩击痛，骨擦音；左足背动脉搏动可触及，末梢感觉稍减退。 4.入院X线示"左锁骨中段粉碎性骨折，左胫骨平台粉碎性骨折"。CT示左胫骨平台骨折塌陷。

鉴别诊断

据上述诊断依据，目前诊断较明确。骨折与伤处骨肿瘤病理性骨折相鉴别：无明显外伤史，依X线片、CT所见骨肿瘤征像（骨膜反应、"葱皮"征、"日光照射"现象等）可资鉴别。

诊治经过

诊疗计划：1.完善相关检查（血常规、生化等）；2.左跟骨结节持续骨牵引，防止骨筋膜室综合征发生；3.抗炎（选用哌拉西林舒巴坦）、脱水（选用甘露醇）活血消肿（选用红花改善微循环）对症治疗； 4.择期手术。 术前准备完毕消肿后在全身麻醉下行内固定术。 麻醉经过：患者入室后常规监测IBP SPO2 HR RR 呼末二氧化碳分压 等，开放上肢静脉补液，静脉顺序给予长托宁0.2毫克，**2毫克，**30微克，依托咪酯乳剂20毫克，顺式阿曲库铵12毫克，5min后经口明视插入4号喉罩，接麻醉机行控制呼吸无漏气，术中吸入七氟烷，静脉泵注丙泊酚**维持麻醉，静脉泵注小剂量右美托咪定镇静。术中因**变动或麻醉转浅患者有吞咽动作，喉罩曾移位漏气，呼末二氧化碳略上升至42mmHg，给予调整后无漏气，手术经过顺利，术中出血约600ml，施行自体血回输226毫升。麻醉效果满意，术毕患者苏醒后拔除喉罩观察10min无异常，血氧饱和度95%以上，接PCIA回ICU。一小时后ICU查血气分析发现PH值7.27，二氧化碳分压59mmHg。心律快，120bpm，给予吸氧处理，4小时后复查血气：PH7.41，二氧化碳分压,44mmHg。HR90bpm。未诉任何特殊不适。第二天上午患者未诉任何特殊不适。未见麻醉后相关并发症。返回骨科普通病房。 术者术中在全麻下行左锁骨切开复位加钢板内固定术及左胫骨平台切开复位加钢板内固定术，术中出血约600毫升，手术顺利，麻醉效果满意，术毕苏醒后拔除喉罩送ICU继续观察，术后抗炎（头孢噻肟钠2克静滴，q12h）抗凝（低分子肝素钠注射液皮下注射）剂对症支持治疗，10天后出院。嘱定时复片复诊。

诊断结果

1.左锁骨中段粉碎性骨折；2.左胫骨平台粉碎性骨折

青年男性患者，慢性乙肝病史，肝功能尚正常，左锁骨及左胫骨平台骨折需行内固定术。术者及麻醉医生均选择全身麻醉，指南上指出长时间骨科手术首选全麻，故麻醉选择并无不妥。 在气管导管和喉罩选择上麻醉医生认为平卧位手术使用四代三管喉罩可以满足手术要求，加上患者认为喉罩舒适度更高，遂本例使用喉罩全麻，静脉为主，吸入为辅。 本例出现术后高碳酸血症的原因为患者喉罩轻微漏气的那个阶段，因未监测IBP及血气，术中除一般监测外仅监测二氧化碳分压值，使得术后出现呼吸加快，心律增快，PH偏酸，实属失误。喉罩漏气原因为术中**变动，以及麻醉转浅时吞咽动作导致，另外的原因是手术时间较长、国产喉罩质量欠佳等。 本例麻醉得到经验教训是：对于长时间手术麻醉尽量优先选择气管导管，因为比较可靠安全；术中监测应全面并需要及时分析处理，尽量避免或减少对患者的伤害或打击。