主诉

右侧髌骨骨折内固定术后1年余

现病史

患者自诉于约1年前因右侧髌骨骨折在我院行切开复位骨折内固定手术，术后6月复片骨折愈合。现患者术后12月，患肢功能恢复良好，行X线检查示骨折愈合良好，无移位，遂要求入院取出内固定，门诊以右侧髌骨内固定术后收入院。病程中精神食欲睡眠好，大小便正常。

既往史

既往体健，否认高血压心脏病等病史，否认食物药物过敏史。1年前因右侧髌骨骨折在我院神经阻滞麻醉下行切开复位骨折内固定手术。无其他手术史输血史等。

查体

T：36.3℃，P：92次/分，R：23次/分，BP：145/81mmHg
神清，头面部无异常，全身皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，颈软伸舌居中，双瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心音清，律齐，各瓣膜区未闻及杂音及异常心音，腹平软，无压痛反跳痛。 专科情况：右膝可见12㎝长手术切口疤痕，愈合良好，无压痛、纵向叩击痛，右膝关节活动度正常，右下肢肢体肌力正常，脊柱呈正常生理弯曲，无压痛，腰椎活动无受限，肢体无麻木，余肢体肌力肌张力正常。病理征阴性。

辅助检查

门诊资料: X线：右侧髌骨骨折内固定术后，骨折已愈合。 EKG正常心电图 X线示双肺未见明显异常 查血：大致正常。血小板低76* 10 9。

初步诊断

右侧髌骨骨折内固定术后，取内固定物

诊断依据

根据 1.病史，2.体征，3.X线可明确诊断。患者一年前有右下肢外伤史，有内固定手术史及椎管内麻醉史。

鉴别诊断

根据病史体征X线可明确诊断，无需鉴别。

诊治经过

诊疗计划: 1.完善相关术前检查；2.择期手术取出内固定物；3.术后抗感染活血对症治疗。 入院后完善相关检查，发现血小板偏低，请麻醉科会诊。 麻醉科会诊：患者诊断明确，有手术指征，血象中血小板值低：76* 10 9 ，余结果皆正常，免疫学正常。患者拒绝复查，拒绝检查血小板功能，要求实施全身麻醉。遂选择气管插管全麻。 麻醉经过：入室开放静脉，常规监测，静脉顺序给予长托宁0.2毫克，**1毫克，**20微克，依托咪酯乳剂16毫克，顺式阿曲库铵14毫克，5min后经口明视插入ID7.0mm气管内加强导管，纤维喉镜直视下确认气管内无误后接麻醉机行IPPV。术中吸入七氟烷，静脉泵注丙泊酚**维持麻醉。5min后气道峰压由12mmHg升至25mmHg，心律加快，血压降低至100/60mmHg，立即查找原因，发现颈部胸部腹部皮肤潮红，散在皮疹，气道峰压由16升至25cmH2O，心律稍快，血压未见明显下降。考虑顺苯类过敏反应，给予氢化可的松100毫克静滴，观察5min后皮疹消失，皮肤潮红好转，气道峰压降至17cmH2O。手术经过顺利，术中出血约50ml。麻醉效果满意，术毕患者苏醒时间稍延长（38min），拮抗（新斯的明1毫克，阿托品0.5毫克）吸痰后拔管。术后随访未见麻醉后相关并发症。 手术简要经过：麻醉达成后，患者平卧术床，常规消毒铺巾，作右侧髌前纵形切口，切口长约8cm，依次切开皮肤、皮下组织、深筋膜，分离暴露、依次松解并完整取出髌骨爪及下极2枚拉力螺钉、钢丝1匝，术野冲洗、止血、清点纱布及器械无误后，依次缝合创面各层，顺利完成手术，安返病房行术后治疗。术后处理措施: 抗生素预防感染（头孢替唑钠2克静滴，每日两次），抬高右下肢，活血（红花针20毫升静滴，每日一次)其它对症治疗。5天后患者出院。

诊断结果

右侧髌骨骨折内固定术后，取内固定物

1，过敏反应是一种危及生命的变态反应，它是由于抗原已肥大细胞和嗜酸性粒细胞表面的免疫球蛋白已结合而引发的，导致释放药理活性物质包括，组胺，白三烯，前列腺素等。而类过敏反应的临床表现与过敏反应相似，但是类过敏反应，不是由IgE所介导的，不必被抗原预先致敏，这两类反应的临床表现有以下四个方面。a、荨麻疹和皮肤潮红。b、支气管痉挛或气道水肿导致呼吸困难。c、外周血管扩张和毛细血管通透性增加导致低血压和休克。d、肺水肿。 2，患者有内固定史和椎管内麻醉史，本次因血小板检查均不明原因低下，但全身并无散在出血点瘀斑等，也无乙丙肝病史，凝血功能正常，且患者不愿意复查，也不愿意承担硬膜外出血血肿之风险故选择全身麻醉。所用的药物里有组胺释放的有顺苯，本次诱导后出现类过敏反应，反应较轻，但是出现皮肤潮红皮疹以及气道峰压增高心律稍快，立即给予糖皮质激素处理（氢化可的松100毫克静滴），5min后皮疹消失，气道峰压降至正常，未予其他处理。 3，此类反应与过敏反应不同的是：静脉药（顺苯等）与肥大细胞接触后，肥大细胞错认而未通过免疫的中间过程就直接释放组织胺，故这类反应毋需经历初次接触而生成抗体、再次接触即成过敏的免疫步骤。其次这种反应只有肥大细胞参与，而且只释放出组织胺，这就是其与过敏反应的相异之处。 4，本例获得的经验教训是麻醉前详细询问食物药物过敏史，避免注入过敏药物，注药时先以微量注入，等待3—5min，观察其反应，同时手头准备抢救过敏反应之用药和用具。必要时，术前可考虑应用H1及H2受体阻滞剂。