主诉

发现左耳下一包块20余年

现病史

患者于20余年前发现左耳下一包块，未予重视，逐渐长大，稍疼痛，不伴耳鸣及耳聋，无头晕头痛，无口角歪斜，病后患者未予治疗。今来我院门诊就诊，行穿刺检查后以"腮腺混合瘤"收入院。发病以来，患者精神、饮食可，睡眠、大小便正常。

既往史

既往体健；有慢性乙肝病史多年，有节肢类水产品过敏史，否认药敏史。

查体

T：36.5℃，P：84次/分，R：20次/分，BP：134/76mmHg
神清，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结不大。胸廓无畸形，双肺清，无啰音；心律84次/分，心律齐，无杂音；腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩痛。脊柱四肢活动正常。生理反射存在，病理反射未引出。 专科检查:左耳下可触及一直径约5cm大小包块，质较硬，轻度压痛，活动性可。

辅助检查

门诊资料:我院穿刺活检：腮腺混合瘤。 心电图示：窦性心律，不完全性右束支传导阻滞； 心脏彩超未见明显异常； 胸片正常。 颈部CT示：左侧腮腺内占位性病变 血常规、肝肾功能、血糖、电解质、血脂、CRP、D二聚体、凝血功能、尿常规未见明显异常；血型AB+；乙肝三系：HBsAg+、HBeAb+、HBcAb+；丙肝抗体、艾滋病抗体、梅毒抗体均阴性。颈部CT示：左侧腮腺内占位性病变。

初步诊断

1.左腮腺肿物 2.慢性乙肝

诊断依据

男性48岁，发现左耳下一包块20余年；既往有慢性乙肝小三阳病史，体检无异常，专科检查：左耳下可触及一直径约5cm大小包块，质较硬，轻度压痛，活动性可；辅助检查我院穿刺活检：腮腺混合瘤。心电图示：窦性心律，不完全性右束支传导阻滞；心脏彩超未见明显异常，血检免疫学示乙肝小三阳。 综上，诊断成立。

鉴别诊断

1.皮样/表皮样囊肿：可能由先天因素或创伤造成。皮样囊肿囊壁较厚，由皮肤和皮肤附件所构成。表皮样囊肿囊壁较薄，无皮肤附件。多见于儿童及青年。囊肿呈圆形，生长缓慢，与周围组织皮肤或粘膜均无粘连，触诊时囊肿有似面团样的柔韧感。穿刺检查可抽出乳白色豆渣样分泌物。病检可确诊。 2.皮脂腺囊肿 常见于皮脂腺丰富的颜面部,小的如豆，大则可至小柑桔样。囊肿呈圆形，位于皮内，并向皮肤表面突出，囊壁与皮肤紧密黏连，中央可有一小色素点。灰白色凝乳状、有臭味的内容物偶可流出。皮脂腺囊肿发生缓慢，呈圆形，与周围组织界限明显，质地软，无压痛，可活动。病检确诊。

诊治经过

诊疗计划:1、耳鼻喉科护理常规，Ⅱ级护理；抗炎（哌拉西林钠舒巴坦钠3克静滴）治疗；2、完善辅助检查，确定是否合并其他疾病：血常规、肝肾功能、凝血常规、心电图、胸片、颈部CT等；3、择期手术。 麻醉访视：患者EKG示不完全性右束支传导阻滞，心脏彩超示：正常，EF63%，询问患者，可以从事重体力劳动，心功能1-2级，无心肌炎、冠心病、心绞痛、心肌梗死等器质性心脏病病史，近期未感冒腹泻，无长期劳累等，一般属于功能性改变，暂不需处理。麻醉中注意监测。 麻醉经过： 患者入室后常规监测IBP SPO2 HR RR 呼末二氧化碳分压 等，静脉补液，静脉顺序给予长托宁0.2毫克，**2毫克，**30微克，依托咪酯乳剂20毫克，顺式阿曲库铵14毫克，5min后经口明视插入ID7.0mm气管内加强导管，纤维喉镜直视下确认气管内无误后接麻醉机行控制呼吸，术中吸入七氟烷，静脉泵注丙泊酚**维持麻醉，静脉泵注小剂量右美托咪定镇静。术中顺利，手术经过顺利，术中出血约10ml。麻醉效果满意，术毕患者苏醒，吸痰后拔管。术后随访未见麻醉后相关并发症。 手术简要经过 :全麻成功后常规术区消毒、铺巾，检查见左耳下可触及一直径约5cm大小包块。左耳垂前做S行切口，逐层分离，分开腮腺浅叶，暴露包块，分离包块周围组织，切除包块，逐层缝合切口，留置负压引流管，加压包扎。术后处理措施:术后患者全麻苏醒后返回病房。标本已送检。给予抗炎（哌拉西林钠舒巴坦钠3克静滴）、止血（白眉蛇毒血凝酶2KU静滴）、营养神经（维生素B1100毫克维生素B12100微克肌肉注射，每日一次）、护胃（奥美拉唑40毫克静滴）、补液（肌苷、维生素C、ATP、辅酶A组静滴）、吸氧、口服阿托品预防涎漏治疗（阿托品0.3毫克，餐前半小时口服，每日3次，持续15天）。术后8天痊愈出院，嘱继续服用阿托品片剂一周。

诊断结果

1.左腮腺多形性腺瘤 2.慢性乙肝

1，本例麻醉选择全身麻醉。对于右束支不完全性传导阻滞患者的麻醉，临床上一般认为不需要处理。但应警惕器质性心脏病引起的右束支不完全性传导阻滞，需要积极寻找病因和诱因。患有器质性心脏病的患者伴有不全性右束支传导阻滞，在治疗原发疾病的同时，应用营养心肌，促进传导的药物治疗。本例麻醉中监测心电图未见异常。 2，不完全性右束支传导阻滞是临床上常见的心律失常之一。正常心脏传导由窦房结发放冲动，经心房、房室结到达心室，心室内心电活动经左、右束支传导，这一过程在心电图上表现为QRS波；当右束支传导阻滞时，心室内心电经右束支传导减慢，QRS波群时间增加，但当时间仍小于0.12s时，称为不完全性右束支传导阻滞。该心律失常可见于正常健康人，也可见于先天性心脏病、肺源性心脏病、高血压、心肌炎等情况，但一般不会影响心脏血流动力学，患者也无明显症状，所以无需处理，也不会产生明显危害，麻醉处理如常。 3，本病例手术注意点：术中术后出血、感染、术后涎漏、面瘫等。术中需熟悉解剖，操作仔细，术后需行抗炎止血营养神经等治疗，另外口服阿托品预防涎漏治疗也很重要不容忽视。