摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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一例左腮腺肿物合并不完全性右束支传导阻滞患者的麻醉处理

杨晓铭麻醉医学科-麻醉科 副主任医师

更新时间:2019-12-26 12:02

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病例摘要

【基本信息】男,48岁,农民

【病案介绍】

主诉

发现左耳下一包块20余年

现病史

患者于20余年前发现左耳下一包块,未予重视,逐渐长大,稍疼痛,不伴耳鸣及耳聋,无头晕头痛,无口角歪斜,病后患者未予治疗。今来我院门诊就诊,行穿刺检查后以"腮腺混合瘤"收入院。发病以来,患者精神、饮食可,睡眠、大小便正常。

既往史

既往体健;有慢性乙肝病史多年,有节肢类水产品过敏史,否认药敏史。

查体

T:36.5℃,P:84次/分,R:20次/分,BP:134/76mmHg
神清,皮肤巩膜无黄染,浅表淋巴结不大。胸廓无畸形,双肺清,无啰音;心律84次/分,心律齐,无杂音;腹平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未及,双肾区无叩痛。脊柱四肢活动正常。生理反射存在,病理反射未引出。 专科检查:左耳下可触及一直径约5cm大小包块,质较硬,轻度压痛,活动性可。

辅助检查

门诊资料:我院穿刺活检:腮腺混合瘤。 心电图示:窦性心律,不完全性右束支传导阻滞; 心脏彩超未见明显异常; 胸片正常。 颈部CT示:左侧腮腺内占位性病变 血常规、肝肾功能、血糖、电解质、血脂、CRP、D二聚体、凝血功能、尿常规未见明显异常;血型AB+;乙肝三系:HBsAg+、HBeAb+、HBcAb+;丙肝抗体、艾滋病抗体、梅毒抗体均阴性。颈部CT示:左侧腮腺内占位性病变。

【诊治过程】

初步诊断

1.左腮腺肿物 2.慢性乙肝

诊断依据

男性48岁,发现左耳下一包块20余年;既往有慢性乙肝小三阳病史,体检无异常,专科检查:左耳下可触及一直径约5cm大小包块,质较硬,轻度压痛,活动性可;辅助检查我院穿刺活检:腮腺混合瘤。心电图示:窦性心律,不完全性右束支传导阻滞;心脏彩超未见明显异常,血检免疫学示乙肝小三阳。 综上,诊断成立。

鉴别诊断

1.皮样/表皮样囊肿:可能由先天因素或创伤造成。皮样囊肿囊壁较厚,由皮肤和皮肤附件所构成。表皮样囊肿囊壁较薄,无皮肤附件。多见于儿童及青年。囊肿呈圆形,生长缓慢,与周围组织皮肤或粘膜均无粘连,触诊时囊肿有似面团样的柔韧感。穿刺检查可抽出乳白色豆渣样分泌物。病检可确诊。 2.皮脂腺囊肿 常见于皮脂腺丰富的颜面部,小的如豆,大则可至小柑桔样。囊肿呈圆形,位于皮内,并向皮肤表面突出,囊壁与皮肤紧密黏连,中央可有一小色素点。灰白色凝乳状、有臭味的内容物偶可流出。皮脂腺囊肿发生缓慢,呈圆形,与周围组织界限明显,质地软,无压痛,可活动。病检确诊。

诊治经过

诊疗计划:1、耳鼻喉科护理常规,Ⅱ级护理;抗炎(哌拉西林钠舒巴坦钠3克静滴)治疗;2、完善辅助检查,确定是否合并其他疾病:血常规、肝肾功能、凝血常规、心电图、胸片、颈部CT等;3、择期手术。 麻醉访视:患者EKG示不完全性右束支传导阻滞,心脏彩超示:正常,EF63%,询问患者,可以从事重体力劳动,心功能1-2级,无心肌炎、冠心病、心绞痛、心肌梗死等器质性心脏病病史,近期未感冒腹泻,无长期劳累等,一般属于功能性改变,暂不需处理。麻醉中注意监测。 麻醉经过: 患者入室后常规监测IBP SPO2 HR RR 呼末二氧化碳分压 等,静脉补液,静脉顺序给予长托宁0.2毫克,**2毫克,**30微克,依托咪酯乳剂20毫克,顺式阿曲库铵14毫克,5min后经口明视插入ID7.0mm气管内加强导管,纤维喉镜直视下确认气管内无误后接麻醉机行控制呼吸,术中吸入七氟烷,静脉泵注丙泊酚**维持麻醉,静脉泵注小剂量右美托咪定镇静。术中顺利,手术经过顺利,术中出血约10ml。麻醉效果满意,术毕患者苏醒,吸痰后拔管。术后随访未见麻醉后相关并发症。 手术简要经过 :全麻成功后常规术区消毒、铺巾,检查见左耳下可触及一直径约5cm大小包块。左耳垂前做S行切口,逐层分离,分开腮腺浅叶,暴露包块,分离包块周围组织,切除包块,逐层缝合切口,留置负压引流管,加压包扎。术后处理措施:术后患者全麻苏醒后返回病房。标本已送检。给予抗炎(哌拉西林钠舒巴坦钠3克静滴)、止血(白眉蛇毒血凝酶2KU静滴)、营养神经(维生素B1100毫克维生素B12100微克肌肉注射,每日一次)、护胃(奥美拉唑40毫克静滴)、补液(肌苷、维生素C、ATP、辅酶A组静滴)、吸氧、口服阿托品预防涎漏治疗(阿托品0.3毫克,餐前半小时口服,每日3次,持续15天)。术后8天痊愈出院,嘱继续服用阿托品片剂一周。

诊断结果

1.左腮腺多形性腺瘤 2.慢性乙肝

【分析总结】


1,本例麻醉选择全身麻醉。对于右束支不完全性传导阻滞患者的麻醉,临床上一般认为不需要处理。但应警惕器质性心脏病引起的右束支不完全性传导阻滞,需要积极寻找病因和诱因。患有器质性心脏病的患者伴有不全性右束支传导阻滞,在治疗原发疾病的同时,应用营养心肌,促进传导的药物治疗。本例麻醉中监测心电图未见异常。 2,不完全性右束支传导阻滞是临床上常见的心律失常之一。正常心脏传导由窦房结发放冲动,经心房、房室结到达心室,心室内心电活动经左、右束支传导,这一过程在心电图上表现为QRS波;当右束支传导阻滞时,心室内心电经右束支传导减慢,QRS波群时间增加,但当时间仍小于0.12s时,称为不完全性右束支传导阻滞。该心律失常可见于正常健康人,也可见于先天性心脏病、肺源性心脏病、高血压、心肌炎等情况,但一般不会影响心脏血流动力学,患者也无明显症状,所以无需处理,也不会产生明显危害,麻醉处理如常。 3,本病例手术注意点:术中术后出血、感染、术后涎漏、面瘫等。术中需熟悉解剖,操作仔细,术后需行抗炎止血营养神经等治疗,另外口服阿托品预防涎漏治疗也很重要不容忽视。

病例来源:爱爱医

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