宫腔镜检加子宫内膜新生物切除术的麻醉处理方式及分析
杨晓铭麻醉医学科-麻醉科 副主任医师
更新时间：2021-11-29 14:11
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病例摘要
【基本信息】女，30岁，教师
【发病原因】无
【临床诊断】无
【治疗方案】无
【治疗结果】无
【病案重点】无
【病案介绍】
现病史
患者平素月经规律，量中，暗红色，无痛经。末次月经：2019-10-28,2019-11-30号**出血，于12.2号阴道出血明显增多，伴血块，每天用卫生巾约9+片，血透，无下腹痛，近2天偶感乏力，无恶心呕吐。今到门诊查血常规：WBC 4.2x10^9/L RBC 4.13x10^12/L PLT 172x10^9/L HGB:119g/l N:55.60%, 2019-12-6门诊B超：宫腔积液 宫腔稍高回声（子宫46×42×50mm，浆膜线光滑，肌层回声均，宫腔分离16mm，可见约29×14mm的絮状稍高回声。双侧附件区未见异常，尿妊娠试验及血-HCG结果未出。门诊检查后，以"异常子宫出血"收入院。发病期间，精神食欲差，大小便正常。
既往史
平素身体健康，2016年剖宫产术，乙肝病史10+年，无药物过敏史，余可
查体
T：36.4℃，P：104次/分，R：20次/分，BP：124/79mmHg
神清，贫血貌，心肺无明显异常，腹软，下腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩击痛，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。
妇科检查：外阴已婚型，**畅，有少许暗血，宫颈轻糜，无触血，活动，无举痛，子宫后位，常大，活动，无压痛 ，双侧附件区未触及明显异常
辅助检查
门诊资料: 今到门诊查血常规：WBC 4.2x10^9/L RBC 4.13x10^12/L PLT 172x10^9/L HGB:119g/l N:55.60%, 2019-12-6
门诊B超：宫腔积液 宫腔稍高回声（子宫46×42×50mm，浆膜线光滑，肌层回声均，宫腔分离16mm，可见约29×14mm的絮状稍高回声。双侧附件区未见异常。
尿妊娠试验(-)；血HCG：2.2mIU/mL
EKG示正常心电图
X线示双肺未见明显异常
【诊治过程】
初步诊断
异常子宫出血 （AUB）
诊断依据
本病根据病史、出血频次、量等特点，结合伴发症状及辅助检查明确诊断。
女 30岁 G2P1。因阴道出血7天入院，既往有乙肝小三阳病史10余年，2016年椎管内麻醉下剖宫产史。神清，贫血貌，下腹见一手术疤痕，下腹部压痛反跳痛.双肾区无叩击痛，脊柱四肢无畸形，生理反射存，病理反射未引出，余可。妇检：外阴已婚型，阴道通畅，有少许暗血，宫颈轻糜，无触血，活动，无举痛，子宫后位，常大，活动，无压痛 ，双侧附件区未触及明显异常。辅助检查：血常规：WBC 4.2x10^9/L RBC 4.13x10^12/L PLT 172x10^9/L HGB:119g/l N:55.60%, 2019-12-6门诊B超：宫腔积液 宫腔稍高回声（子宫46×42×50mm，浆膜线光滑，肌层回声均，宫腔分离16mm，可见约29×14mm的絮状稍高回声。双侧附件区未见异常，尿妊娠试验(-)。血HCG：2.2mIU/mL。排除子宫肌瘤，临床诊断成立。确诊需在宫腔镜下摘除行病理检查。
鉴别诊断
子宫肌瘤：有月经异常史，妇科检查子宫增大，硬，双附件无异常，B超协诊。
诊治经过
诊疗计划: 1、作血分析，凝血功能等相关辅助检查。2、抗炎（头孢替唑钠3克静滴）止血（二乙酰胺乙酸乙二胺注射液0.4静滴0对症治疗(催产素针10u 肌注，每日三次)。3.视病情相应处理，刮宫或宫腔镜诊治术。
患者完善相关检查，向患者及家属交代病情后，患者要求宫腔镜检查及治疗。
麻醉经过：入室后常规监测IBP SPO2 HR RR 呼末二氧化碳分压 等，开放上肢静脉补液，静脉顺序给予长托宁0.2毫克，**2毫克，**20微克，依托咪酯乳剂16毫克，顺式阿曲库铵14毫克，5min后经口明视插入ID7.0mm气管内加强导管，纤维喉镜直视下确认气管内无误后接麻醉机行控制呼吸，术中吸入七氟烷，静脉泵注丙泊酚**维持麻醉，静脉泵注小剂量右美托咪定镇静。术中顺利，手术经过顺利，术中出血少，约5ml。麻醉效果满意，术毕拔管回病房，继续监测生命体征。术后随访未见麻醉后相关并发症。
手术简要经过:
麻醉成功后，患者取膀胱截石位于手术台上，常规消毒铺巾，扩宫条依次扩张宫颈至7.5号。宫腔镜镜头缓慢进入宫腔，见宫腔大小形态正常，大部分子宫内膜平整，呈粉红色，宫腔后壁及侧壁见少量增生样内膜漂浮，双侧输卵管开口清晰可见，行宫腔增生处内膜电切术，再次检查见内膜平整，退镜检查宫颈管内无异物。术中取出标本给家属过目后送病检。术中出血少，约5ml，麻醉满意，术中输液约1000毫升，术后测血压110/70mmHg，脉搏80次/分，患者安返病房。
术后抗炎（头孢西丁钠2克静滴）及辅助治疗，恢复良好，5天后痊愈出院。病检结果为子宫内膜息肉。
诊断结果
AUB—P（子宫内膜息肉所致的异常子宫出血）
【分析总结】
1.这是一因子宫内膜新生物所致AUB的外科治疗的麻醉病例。
2.女患30岁，阴道出血7天，既往有乙肝病史及剖宫产术史，体检及妇检基本正常，辅助检查超声：宫腔积液 宫腔稍高回声（子宫46×42×50mm，浆膜线光滑，肌层回声均，宫腔分离16mm，可见约29×14mm的絮状稍高回声。尿妊娠试验(-)；血HCG：2.2mIU/mL，诊断成立。
3.异常子宫出血(AUB)是妇科常见症状和体征，指与正常的、月经周期频率、规律性、经期长度、经期出血量任何一项不符的源自子宫腔的异常出血。本例为AUB—P。其处理为：直径小于1CM无症状者，可随诊观察；体积大有症状者可在宫腔镜下息肉摘除及刮宫，盲目刮宫容易遗漏；对完成生育或短期不愿生育者可口服短效避孕药或左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-INS);无生育要求多次复发者可建议实施子宫内膜摘除术；对恶变风险较大者可考虑子宫切除。本例有生育要求，行宫腔镜下子宫内膜息肉切除术。
4.本例采用插管全麻下静吸复合麻醉，麻醉经过平稳，术中注意监测生命体征及呼末二氧化碳分压饱和度，预防气栓。宫腔镜手术气栓多来源于灌注膨宫液中的气体或自动膨宫泵压力过高，从而 将宫腔内存留的气体经子宫内壁创面破损的小血管处进入或压入静脉内。一旦过量均可造成生命危象，甚至发展为心肺衰竭、心搏停止而死亡。因腔镜手术所致严重气栓可直接威胁生命，且现今临床上尚未有确切效的治疗措施，故预防是关键。
病例来源：爱爱医
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