主诉

发现右侧腹股沟可复性包块一周余

现病史

患者于一周前发现右侧腹股沟突出一包块，站立位活动时包块出现，平卧休息后包块可自行消失。无疼痛，无发热，无腹泻，无咳嗽，院外未作特殊处理，现来我院就诊。病程中精神好，体力状况如常，饮食正常，睡眠安静，大小便正常。

既往史

既往有脑梗塞病史十余年，高血压病史，长期口服氨氯地平片，拜阿司匹林，美托洛尔片；否认心脏病史及糖尿病史及药物过敏史及传染病史。2009年右斜疝手术史。

查体

T：36.6℃，P：72次/分，R：20次/分，BP：135/83mmHg
T:36.6℃ ,P:72次/分,R:20次/分,BP:135/83/mmhg。神清，发育良好，全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，头部面部无畸形，五官端正，颈软，心肺未闻及明显异常。腹平坦，右侧麦氏点可见一长约4cm陈旧性手术切口瘢痕，右侧腹股沟区可触及一约4.0cm*3.0cm大小的肿块突出于阴囊上方，未坠入阴囊，质柔软，按压可还纳入腹腔，还纳后压住内环包块不复现，外环口扩大,腹部无压痛区，肝、肾区无叩痛，肠鸣音可。两侧睾丸正常，脊柱四肢及神经系统无异常。

辅助检查

门诊资料: 2018-4-12门诊双侧腹股沟彩超示：右侧腹股沟区疝可能,左侧腹股沟疝可能； 入院检查： 双侧腹股沟彩超提示双侧疝可能；右侧较甚； 心脏彩超提示：二尖瓣及主动脉瓣轻度返流，左室舒张功能减低； 心电图提示异常心律心电图； 胸片提示双肺纹增粗； (2019-11-11)血常规:WBC 5.5 10^9/L、RBC 4.88 10^12/L、HGB 161 g/L、PLT 186 10^9/L、HCT 47.2 %、MCH 33 pg、MCHC 341 g/L、MCV 96.7 fl、RDW-SD 45.90 fl、RDW-CV 13.40 %、NEUT 2.48 10^9/L、NEUT% 45.60 %、LYM 2.55 10^9/L、LYM% 46.60 %、MONO 0.29 10^9/L、MONO% 5.40 %、EO 0.11 10^9/L、EO% 2.00 %、BASO 0.02 10^9/L、BASO% 0.40 %、PCT 0.20 %、MPV 10.50 fl、PDW 16.10 fl、P-LCC 54.00 10^9/L、P-LCR' 29.00 %。 (2019-11-11)凝血全套:PT 10.30 s、INR 0.85 、APTT 25.20 s、TT 12.00 s、Fbg 3.87 g/L、D-Dimer 0.02 mg/L。 (2019-11-11)肝功能:TBIL 11.1 umol/L、DBIL 1.5 umol/L、IDBIL 9.6 umol/L、AST 24 U/L、ALT 19 U/L、AST/ALT 1.3 、ALP 79 U/L、GGT 28 U/L、TBA 1.6 umol/L、5-NT 9 U/L、TP 78.8 g/L、ALB 44.6 g/L、GLO 34.2 g/L、A/G 1.30 、PA 267 mg/L。 (2019-11-11)肾功能:BUN 4.56 mmol/L、CREA 84.0 umol/L、UA 347.2 umol/L、CO2 25.8 mmol/L、b2mG 1.22 mg/L、Cys-c 1.14 mg/L↑。 (2019-11-11)电解质:K 3.57 mmol/L、Na 141.1 mmol/L、CL 104.0 mmol/L、Ca 2.20 mmol/L、Mg 0.85 mmol/L、P 0.83 mmol/L。 (2019-11-11)血脂:TG 2.27 mmol/L↑、CHOL 4.76 mmol/L、HDL-C 1.22 mmol/L、LDL-C 3.34 mmol/L↑、ApoAⅠ 1.40 g/L、ApoB 1.04 g/L、LP(a) 687 mg/L↑。 (2019-11-11)血脂:TG 2.27 mmol/L↑、CHOL 4.76 mmol/L、HDL-C 1.22 mmol/L、LDL-C 3.34 mmol/L↑、ApoAⅠ 1.40 g/L、ApoB 1.04 g/L、LP(a) 687 mg/L↑，(2019-11-11)血糖测定:GLU 5.29 mmol/L。 (2019-11-11)心梗三项:CK-MB 4.41 ng/ml、CTnI <0.01 ng/ml、MYO 70.00 ng/ml。 (2019-11-11)血型鉴定:ABO A 、RH 阳性(+) 、 阴性(-) 。

初步诊断

1.右侧复发性腹股沟疝 ；2.左侧隐匿性斜疝 ？

诊断依据

男患，64岁，既往有脑梗塞病史十余年，高血压病史，长期口服氨氯地平片，拜阿司匹林，美托洛尔片 1.发现右侧腹股沟可复性包块一周余。 2.查体：右侧腹股沟区可触及一约4.0cm*3.0cm大小的肿块突出于阴囊上方，未坠入阴囊，质柔软，按压可还纳入腹腔，还纳后压住内环包块不复现，外环口扩大,腹部无压痛区，肝、肾区无叩痛，肠鸣音可。 3，辅助检查：双侧腹股沟彩超提示双侧疝可能；右侧较甚；心脏彩超提示：二尖瓣及主动脉瓣轻度返流，左室舒张功能减低；心电图提示异常心律心电图；胸片提示双肺纹增粗；查血基本正常。

鉴别诊断

1、睾丸鞘膜积液 肿块透光试验阳性是本病具有特征性的临床表现。此外，肿块有一清楚界限，其上极不与外环处相接。睾丸如被鞘膜积液包裹则不易扪及。肿块不能回纳，亦无可复性病史。如腹膜鞘状突未完全闭合，形成交通性睾丸鞘膜积液时，虽肿块亦有可复性特征，但可用透光试验作鉴别。 2、精索鞘膜积液：肿块位于腹股沟区睾丸上方，无回纳史，肿块较小，边缘清楚，有囊性感、牵拉睾丸时，可随之而上下移动。但无咳嗽冲击感，透光试验阳性。

诊治经过

诊疗计划: 1.完善相关术前检查：如血、尿常规，心电图，胸片等。2.择期手术。 因患者长期服用血小板抑制剂，血小板功能可能受损，对于择期手术需停药一至二周待血小板功能恢复方可手术。

诊断结果

1.右侧复发性腹股沟斜疝； 2.左侧隐匿性斜疝 ；

1，这是一有脑梗病史长期服用血小板抑制剂拜阿司匹林患者行右斜疝平片无张力修补术的麻醉病例。 2，对于服用血小板抑制剂者行椎管内麻醉前是否停药，麻醉界一直存在争议。2017版中国麻醉学指南与专家共识上指出：大量研究已证明单独服用阿司匹林不增加椎管内麻醉的出血及血肿形成风险。尽管如此，未停用阿司匹林者行椎管内麻醉时应尽可能减少穿刺次数和损伤，术中严格控制血压，术后密切监测周围神经功能。谨慎起见，心脑血管事件低危的择期手术患者在术前宜考虑停用阿司匹林。 3，本病例患者有长期脑梗病史及高血压病史，长期服用氨氯地平片，拜阿司匹林，美托洛尔片，阿司匹林属于环氧合酶（COX）抑制剂，其不可逆性抑制COX，从而抑制血小板血栓素A2的生成及抑制TXA2诱导的血小板聚集。由于其抑制作用的不可逆，血小板始终处于抑制状态，直至有新产生的血小板，才能够维持COX功能的正常。故目前医疗环境中，停用阿司匹林是为患者及医护人员的安全考虑，若不停药可能导致椎管内出血及血肿形成，甚至截瘫。若选择全身麻醉，则可不停药。停药后的患者，椎管内导管拔除后可以恢复用药，以免出现心脑血管不良事件。 4，本例由麻醉科及管床医生有效沟通，患者表示理解，配合停药一周后愉快接受椎管内麻醉，手术麻醉顺利，痊愈出院。