主诉

头晕头痛2天。

现病史

患者近2天无明显诱因出现头痛头晕，在家休息后未见改善。为行诊治入院。入院时可***行走。本次发病以来无意识丧失、大小便失禁等。

既往史

7年前患脑出血，在我院外科行手术治疗，出院后恢复尚可。生活自理。1年前患脑出血（涂片1和涂片2为当时脑出血的头颅CT），住院治疗改善。平时生活自理。

查体

T：36℃，P：80次/分，R：19次/分，BP：130/71mmHg
T:36℃ ,P:80次/分,R:19次/分,BP:130/71/mmhg。神清，双肺呼吸音清，心音有力，律齐，无杂音。肝脾不大。 神经系统：1.一般状态：（1）意识：清醒。（2）精神状态：精神欣快，对人物、地点、时间有良好的定向力。记忆力、注意力、计算力、判断力好。（3）语言：清楚 ，语言流利，无口吃、失语。2.头颅：无大小异常，无形状异常及局部突出、压痛、颅骨裂缝增宽、肿块与疤痕；听诊无杂音。 3.颅神经：（1）嗅神经：嗅觉粗测正常。 （2）视神经：视力、视野粗测正常。眼底正常。视**呈圆形或卵圆形，边缘清楚，色淡红，颞侧较鼻侧清淡，中央凹陷，较淡白。动脉色鲜红，静脉血暗红，动脉静脉管径正常（2:3）。无视**水肿、充血、苍白。视网膜血管无硬化、出血。（3）动眼、滑车、外展神经：无眼睑下垂，眼球位置正常，无复视及眼球震颤，瞳孔等大，直径2.5mm，等圆，直接、间接光反应均存在，调节反射好。（4）三叉神经：面部感觉正常对称，颞颊部无肌萎缩，颞肌、咬肌肌力好，张口下颌无偏斜，角膜反射存在，下颌反射正常。（5）面神经：两侧面部对称，无面肌痉挛，双侧鼻唇沟对称，额纹两侧对称，双眼闭合好，舌前2/3味觉正常。 （6）听神经：无轻微眩晕、恶心、视物旋转。（7）舌咽神经、迷走神经：发音正常，饮水无吞咽困难，无呛咳。（8）副神经：转头及耸肩运动力对称有力，胸锁乳突肌上部无萎缩。 （9）舌下神经：张口时舌在口腔正中，伸舌居中，舌肌无萎缩及纤颤。4.运动系统：肌体积：正常。 不自主运动：无。 肌张力：正常。 肌力：四肢肌力5级。 共济运动：指鼻试验稳准，跟膝胫试验稳准。其他：睁闭眼、张闭口及转颈动作：自如。5.感觉系统：浅感觉：正常。深感觉：正常。复合感觉：正常。 6.反射深反射：双侧肱二头肌腱、肱三头肌腱、桡骨膜反射、膝腱、踝腱反射++，；无髌、踝阵挛。 浅反射：正常。**反射存在。 病理反射：双侧巴彬斯奇征（-）。 7.脑膜**征：颈部无抵抗，Kerning征、Brudzinski征（-）。8.植物神经系统：皮肤色泽好，无汗液分泌障碍，无膀胱括约肌功能障碍；皮肤划纹征（-）。

辅助检查

头颅CT平扫：左侧顶叶可见大片状高密度影，边缘清楚，CT值约为68Hu，大小约为40mm*35mm*25mm，周围可见低密度水肿带。双侧基底节区侧脑室旁半卵圆中心可见多发斑片状低密度影，边缘模糊，周围无水肿无占位表现。左侧颞叶可见大片样低密度影，边缘清楚，左侧颞骨部分缺如。脑室系统正常，脑沟、脑裂、脑池未见明显增宽或狭窄影，中线结构居中，小脑半球未见明显异常征象。其余未见明显异常。

初步诊断

脑内出血 脑出血个人史

诊断依据

1、病史：7年前患脑出血，在我院外科行手术治疗，出院后恢复尚可。1年前患脑出血，住院治疗改善。平时生活自理。 2、症状：头晕头痛2天。 3、体征：血压160/82mmHg，神清，双肺呼吸音清，心音有力，律齐，无杂音。肝脾不大。高级智能活动正常，颅神经（-），四肢肌力肌张力正常。双侧巴彬斯基征阴性。 4、辅助检查：头颅CT平扫：左侧顶叶可见大片状高密度影，边缘清楚，CT值约为68Hu，大小约为40mm*35mm*25mm，周围可见低密度水肿带。双侧基底节区侧脑室旁半卵圆中心可见多发斑片状低密度影，边缘模糊，周围无水肿无占位表现。左侧颞叶可见大片样低密度影，边缘清楚，左侧颞骨部分缺如。脑室系统正常，脑沟、脑裂、脑池未见明显增宽或狭窄影，中线结构居中，小脑半球未见明显异常征象。其余未见明显异常。

鉴别诊断

1、蛛网膜下腔出血：突发剧烈头痛、呕吐、脑膜**症，伴或不伴意识障碍，无局灶性神经系统体征，CT和脑脊液检查有助诊断。 2、梅尼埃病：发作性眩晕、恶心、呕吐，每次发作时间超过24h，伴耳鸣、耳阻塞感，无神经系统定位体征。 3、心脏疾病：可因阵发性全脑供血不足出现头昏，晕倒、意识丧失，但常无神经系统局灶性症状和体征，动态心电图，超声心动图常有异常。 4、颅内占位：如脑肿瘤、脑脓肿等，可呈卒中样发病，出现局灶性神经系统阳性体征，CT或MRI有助诊断。 5、脑出血：多为60岁以下，动态起病，病情进展快，伴头痛、恶心、呕吐等颅高压症状，发病时血压明显升高，出血量小时可与脑梗死相似，头颅CT发现出血灶可明确诊断。

诊治经过

患者入院后给予甘露醇静脉滴注脱水降颅压，静滴胞磷胆碱保护脑功能。同时加强护理，预防压疮和下肢静脉血栓等。住院3周，患者病情改善，无自觉不适，行走自如。

诊断结果

脑出血（左侧顶叶） 脑淀粉样血管病不除外

本例患者中年男性，且无高血压病史，但多次出现脑出血，且出血位置都在脑叶，第一次脑出血因时间较长未找到当时的头颅CT片子。第二次脑出血为2018-12-10，当时患者主诉走路不稳、幻嗅1周。住院治疗3周后未遗留神经功能缺失后遗症（具体头颅CT为涂片1和涂片2）。三次脑出血预后良好。未遗留肢体无力等后遗症。符合脑淀粉样血管病的特点：多灶性脑叶出血，无高血压病史，可排除因血凝异常等导致的脑出血。可以临床拟诊为脑淀粉样血管病。本病最可靠的诊断方法为神经病理学检查。脑淀粉样血管病引起的脑出血和高血压性脑出血的内科治疗基本相同，预防主要是避免情绪大的波动。