主诉

头部及左腕外伤疼痛，出血并不能活动1小时

现病史

患者于1小时前外伤伤及头部及四肢，伤时无昏迷，觉头晕头痛，左侧腕部及左膝部髋部疼痛，左侧腕部见有骨矬穿皮肤，于当地卫生所行包扎后，急诊呼"120"以"外伤"收入我科，伤后未进食，大小便均未解未失禁。

既往史

否认有糖尿病病史，有高血压、心脏病病史（具体不详）。

查体

T：36.5℃，P：80次/分，R：20次/分，BP：130/80mmHg
T:36.5℃ ,P:80次/分,R:20次/分,BP:130/80/mmhg。神志清楚，精神差，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，左额部头皮血肿，颈软，胸廓对称，无皮下气肿及骨擦感，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心律齐，腹平肌软，全腹无压痛，肝脾双肾区无叩痛，肠鸣音正常。脊柱无畸形，左腕部已行包扎，渗血，左膝部按压疼痛，拒活动，生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查

门诊资料: 头颅CT：左侧额部头皮肿胀，颅内未见明显外伤性改变。 左腕、左膝X片：左侧尺桡骨远端粉碎性骨折。 心电图示"窦性心律，中度左偏电轴，正常心电图"。 彩超示"升主动脉增宽，左心增大，二尖瓣轻度脱垂并中度返流，主动脉瓣钙化并轻度返流。 查血总胆红素间接胆红素尿酸血糖值偏高，余结果基本正常。

初步诊断

头皮血肿 左侧尺桡骨远端粉碎性骨折 左股骨颈骨折？ 二尖瓣脱垂

诊断依据

高龄女患者，81岁：1、明确外伤史；2、伤时伤后症状——伤及头部及四肢，伤时无昏迷，觉头晕头痛，左侧腕部及左膝部髋部疼痛，左侧腕部见有骨矬穿皮肤；3、体检所见——左额部头皮血肿，左腕部已行包扎；4、辅检结果头颅CT：左侧额部头皮肿胀，颅内未见明显外伤性改变。左腕、左膝X片：左侧尺桡骨远端粉碎性骨折；心电图示"窦性心律，中度左偏电轴，正常心电图"。彩超示"升主动脉增宽，左心增大，二尖瓣轻度脱垂并中度返流，主动脉瓣钙化并轻度返流5、既往病史——高血压心脏病史，平时口服复方利血平片，偶尔自服速效救心丸。

鉴别诊断

1、急性硬膜外血肿：患者有典型的中间清醒期及明显颅高压症状，晚期可有小脑幕切迹疝及对侧肢体瘫痪、锥体束征表现。头CT上可见颅骨内板下凸透镜状高密度区，多伴有颅骨骨折表现； 2、胸腹部脏器损伤：患者一般有胸腹部外伤史及胸痛呼吸苦难胸闷气喘和腹胀腹痛等表现，体检可见胸廓皮下气肿、骨擦感，腹部有压痛反跳痛以及肝脾肾区叩痛表现，胸片可见肋骨骨折或胸腔积液积气，腹部彩超可明确有无肝脾肾等实质脏器损伤。

诊治经过

诊疗计划: 破伤风免疫，抗感染、护脑治疗，骨科会诊。 神经外科观察48小时后转入骨科，骨科复片示"左桡骨远端粉碎性骨折，成角重叠错位"，建议手术治疗，患者及家属拒绝手术治疗，行小夹板外固定保守治疗。后查房患者诉左髋部仍肿痛不适，不能下地行走，专科检查示左下肢外旋短缩畸形，左大转子叩击痛，骨摩擦音。高度怀疑有股骨颈骨折，复查左髋关节X线+CT确诊。次日左髋关节X线+CT结果示"左股骨颈骨折"。需行左侧人工股骨头置换术（半髋）。立即和家属进行有效沟通。并请心内科麻醉科会诊。心内科认为患者血压控制可，体力活动轻度受限。休息时无自觉症状，一般的活动可出现上述症状，休息后很快缓解：心功能2级，继续控制血压，注意预防深静脉血栓（DVT）和肺栓塞。麻醉科访视患者后意见如下：1，高龄女患，髋部骨折15天，并存高血压等心血管疾病（有时口服速效救心丸），长期口服复方利血平片降压，必须在做手术之前一周停止且更换其他降压药，利血平是儿茶酚胺递质耗竭剂，如果术前停用时间不足，有可能在麻醉中出现恶性低血压和心律下降，术中风险极高。2，患者心功能2级，心电图示“窦性心律，中度左偏电轴，正常心电图"。彩超示"升主动脉增宽，左心增大，二尖瓣轻度脱垂并中度返流，主动脉瓣钙化并轻度返流"。X线示左房大，老慢支。患者二尖瓣后叶的脱垂,也就是二尖瓣后叶在收缩时一直脱入左心房了,这样导致的二尖瓣中度返流,也就是心脏收缩时二尖瓣关闭不全,那么左心室的血不仅可以向前进入主动脉,也可以回流进入左心房，故彩超示左心扩大X线示心影大，对麻醉手术耐受力尚可，但易继发心肌缺血甚至猝死。麻醉中需减轻后负荷，维持前负荷，相对心动过速助于减少心室充盈时间和降低心室容积，心动过缓可致左室容积及返流增加。术中如需用心肌抑制药应小心滴定。3，长期卧床的髋部骨折，需要积极预防DVT、肺栓塞和肺部感染等。4，ASA3—4级的手术需要医务科介入。 医务科组织全院会诊后认为患者手术麻醉风险极大，但是患者家属愿意请上级医院教授会诊协助完成手术，并自行承担手术和麻醉的巨大风险。 麻醉经过：术前针肌注后入室，开放静脉补液，常规监测IBP，SPO2，HR ,RR等，右侧卧位超声引导下行左侧腰丛加坐骨神经阻滞，术中辅以泵注右美托咪定和硝酸甘油，切皮时患者诉轻微痛，麻醉者给予低流量吸入七氟烷，给予麻醉性镇痛药**10微克及地佐辛5毫克，手术平顺，术中输液500毫升，**500毫升，术中行自体血回收。术毕患者清醒，生命体征正常，接PCEA后送ICU交班，嘱继续监测生命体征，警惕低氧血症。

诊断结果

1，左股骨颈骨折（头下型) 2 .左侧尺桡骨远端开放性粉碎性骨折；3 .左腕皮肤裂伤；4 头皮血肿；5 .全身多处软组织损伤。6,二尖瓣脱垂

1，此例高危ASA3—4级二尖瓣脱垂高龄女患行左股骨头置换术的麻醉处理安全有效。 2，仔细分析整个围术期，此患者诊疗过程和麻醉仍有瑕疵，但是瑕不掩瑜。 首先，早期手术治疗（如髋部骨折后24—48小时内手术）除可减轻患者痛苦外还可降低术后并发症发生率和死亡率、改善术后自理能力。此病例因为人为的管理和医疗因素错过最佳手术时机，将会导致肺部感染或者深静脉血栓形成等并发症的风险明显增加。而导致手术延迟的因素此病例为医疗因素。 其次，术前准备欠充分。患者长期口服利血平，未能停药和更换其他降压药，给麻醉中循环管理增加难度和风险，患者会对**、间羟胺等升压药效果不明显，而对直接作用的拟交感神经药（去甲肾上腺素、肾上腺素）会因增敏效应而引起血压骤升。 再者，此病例麻醉选择并非最优选择。2017版中国麻醉学指南与专家共识上指出：如无禁忌优先选择椎管内麻醉，并在患者摆**前实施患侧髂筋膜阻滞止痛，其次可选择连续硬膜外麻醉和镇痛；存在椎管内麻醉禁忌可选择外周神经阻滞技术，要达到手术麻醉效果需熟练掌握多种联合技术，阻滞T12—S2脊神经发出的神经，如T12L1椎旁+腰丛+骶丛阻滞。全身麻醉为最后的选择，其中喉罩全麻优于气管插管全麻。本病例麻醉者选择外周神经阻滞技术，但是阻滞不全，辅以吸入**及静脉镇痛药等完成手术，给麻醉管理带来困难，有呼吸抑制低氧血症及血流动力学不稳定的风险。神经阻滞在术后镇痛方面有着不可小觑的优势。 总之，对于老年患者常见的外伤性疾病髋部骨折，麻醉及围术期管理不当，术后并发症和死亡率显著增加，应该根据专家共识和指南制定，加强该类患者的围术期管理，改善患者转归，安全度过围术期。