主诉

右小腿及踝部砸伤后疼痛、肿胀伴活动受限半小时。

现病史

患者于半小时前在单位工作时，被重物砸伤右小腿及右踝部，当时感伤处剧烈疼痛，肿胀、创面少量流血，活动受限，不能站立。无昏迷、无头痛、头晕，无恶心及呕吐，无心慌、胸闷，无腹胀腹痛，无大小便失禁。自行用毛巾包扎伤口，由同事送入我院。急诊行拍片检查后，以“右胫腓骨骨折”收入病房。自受伤以来，神志清、精神可，大、小便未解。

既往史

平素体健，否认有高血压、冠心病、糖尿病病史，否认有病毒性肝炎、结核等传染病病史，无其他重大外伤、手术史，无输血史，无食物及药物过敏史。预防接种史随当地。

查体

T：36.2℃，P：80次/分，R：20次/分，BP：120/80mmHg
T:36.2℃ ,P:80次/分,R:20次/分,BP:120/80/mmhg。青年男性，发育正常，营养中等。神志清楚，痛苦貌，右下肢强迫**，查体合作，平车入病房。全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，双眼睑无浮肿，巩膜无黄染，结膜未见异常，双侧瞳孔等大等圆，直径约为3mm，对光反射灵敏，视物清晰。双外耳道无异常分泌物。鼻外形正常，副鼻窦区无压痛，口唇稍苍白，伸舌居中，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈部对称，气管居中,甲状腺无肿大，胸廓对称无畸形，肋间隙正常，呼吸运动两侧对称，两肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音，胸廓挤压征（-）。心前区无隆起，心界不大，心律80次/分，律齐，心音有力，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，腹部无压痛及反跳痛，未触及腹部包块，肝脾肋下未触及，肝肾区无扣痛，移动性浊音阴性,肠鸣音正常。**及生殖器未见异常。脊柱生理弯曲度存在，右上肢及左侧肢体未见明显异常，右下肢检查见专科检查。双侧肱二三头肌反射（++），左膝膝反射（++），双侧Hoffman征（-）、Babinski征（-）。 骨科检查：右小腿中下段及右踝部肿胀明显，右小腿胫前可见一约0.5cm×0.6cm皮肤擦挫创面，流血，触痛，骨擦感（+）。右侧膝关节活动可，踝关节活动受限，足趾活动正常，足背动脉搏动可，感觉稍减退，末梢血运可。

辅助检查

X片示：右胫腓骨中下段及内踝可见异常透亮裂隙，局部骨皮质及骨小梁中段，断端分离错位（粉碎螺旋形）。局部软组织肿胀，右膝所示诸骨结构连续，未见明显骨折。

初步诊断

1、右胫腓骨粉碎性骨折， 2、右内踝骨折， 3、右小腿皮肤擦挫伤。

诊断依据

1、右小腿及踝部砸伤后疼痛、肿胀、创面流血，活动受限半小时。 2、骨科检查见右小腿中下段及右踝部肿胀明显，右小腿胫前可见一约0.5cm×0.6cm皮肤擦挫创面，流血，触痛，骨擦感（+）。右侧膝关节活动可，踝关节活动受限，足趾活动正常，足背动脉搏动可，感觉稍减退，末梢血运可。 3、辅助检查：右胫腓骨中下段及内踝可见异常透亮裂隙，局部骨皮质及骨小梁中段，断端分离错位（粉碎螺旋形）。局部软组织肿胀，右膝所示诸骨结构连续，未见明显骨折。

鉴别诊断

根据患者的受伤史，体格检查及辅助检查结果，诊断明确，无需鉴别。

诊治经过

患者急症局麻下对右小腿创口进行清创缝合包扎，患肢高分子夹板外固定，抬高患肢，注意末梢血运。给予20%甘露醇250ml，螺内酯40mg，tid消肿，氨甲苯酸0.4止血，氟比洛芬50mg止痛，氟氯西林钠4.0预防感染，维生素C2.0，维生素B60.2，复合辅酶1.0支持治疗。并完善相关辅助检查，检查血尿常规正常，凝血功能正常，离子Ⅱ正常，肝肾功能正常，心电图正常等。向患者及家属讲明病情，待伤肢肿胀消退，创面初步愈合，签署手术知情同意书后，2日后行切开复位钢板螺钉内固定术。术后继续止痛，预防感染，营养支持等治疗。并给予鹿瓜骨肽8mg，仙灵骨葆3粒，tid强筋壮骨。现刀口愈合良好，伤肢无明显疼痛及肿胀，适当功能锻炼。

诊断结果

1、右胫腓骨粉碎性骨折， 2、右内踝骨折， 3、右小腿皮肤擦挫伤。

患者为砸伤导致的右侧胫腓骨及外踝的骨折，胫腓骨断端呈粉碎性，胫骨骨折端呈螺旋型并有移位，外踝骨折端位置良好，这种类型的骨折一般需要手术治疗。入院时伤肢肿胀明显，胫前有小创面，流血，不宜立即手术，先期处理小创面，暂时高分子石膏夹板外固定，抬高患肢，给予药物治疗，有利于伤肢消肿止痛，预防感染，待伤情稳定，辅助检查排除手术禁忌，尽快施行切开复位，胫腓骨钢板螺钉、内踝单枚螺钉内固定术。术后继续止痛，预防感染，营养支持，强筋壮骨治疗，促进骨折愈合，防止并发症，早期伤肢功能锻炼。