主诉

外伤致右足跟疼痛、活动受限1小时

现病史

患者缘于入院1小时前外伤致右足跟受伤，即感伤处疼痛、活动受限，不能站立行走，无昏述，无恶心、呕吐，无脚闷及呼吸困难现象，在当地未予处理，急来我院就诊，查X线片示：右侧距骨骨折，错位明显。为进一步治疗而入住我院。

既往史

否认高血压、冠心病、糖尿病病史，否认肝炎、结核等传染病史。无外伤手术史，无输血史，无食物及药物过敏史。预防接种史不详，系统回顾无特殊。

查体

T：36.5℃，P：74次/分，R：20次/分，BP：110/89mmHg
T:36.5℃ ,P:74次/分,R:20次/分,BP:110/89/mmhg。发育正常，营养中等，神情语利、被动**，查体合作。头颅无畸形，五官端正，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，耳鼻口无异常分泌物。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤均等，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，心律86次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部查体未见明显异常. 专科情况：右下肢无畸形，足根部肿胀、触压痛明显，活动受限，可及骨质摩擦感，右下肢纵向叩击痛阳性，右下肢末梢感觉正常，血运良好。

辅助检查

X线片示：右侧距骨骨折，错位明显。 CT示：右侧距骨体部骨折，骨折移位明显。

初步诊断

右侧距骨骨折

诊断依据

1、患者有明确外伤史，外伤致右足跟疼痛、活动受限1小时。 2、右下肢无畸形，足根部肿胀、触压痛明显，活动受限，可及骨质摩擦感，右下肢纵向叩击痛阳性。 3、影像学：X线片示：右侧距骨骨折，错位明显。CT示：右侧距骨体部骨折，骨折移位明显。

鉴别诊断

跟骨骨折：有足部外伤史，伤后局部肿痛、活动受限，结合影像学检查可与本病明确鉴别。

诊治经过

入院后II级护理，完善相关检查，患肢石膏固定制动；予“甘露醇”、“注射用七叶皂苷钠”消肿脱水止痛处理，指导脚趾头功能锻炼，抬高患肢。待患肢肿胀减轻后行距骨骨折闭合复位内固定术，术后给予“头孢唑林钠”抗感染，“甘露醇”消肿，“塞来昔布”止痛等药物治疗，手术切口定期换药治疗，约12天肿胀消退，疼痛缓解后出院。出院后嘱咐定期复查，门诊随访告知负重时间。

诊断结果

入院后II级护理，完善相关检查，患肢石膏固定制动；予“甘露醇”、“注射用七叶皂苷钠”消肿脱水止痛处理，指导脚趾头功能锻炼，抬高患肢。待患肢肿胀减轻后行距骨骨折闭合复位内固定术，术后给予“头孢唑林钠”抗感染，“甘露醇”消肿，“塞来昔布”止痛等药物治疗，手术切口定期换药治疗，约12天肿胀消退，疼痛缓解后出院。出院后嘱咐定期复查，门诊随访告知负重时间。

距骨骨折为少见的骨折类型，发病率在全身骨折中约为0.32%，其中距骨体骨折占整个距骨骨折中的25%。距骨骨折主要是由于高能量创伤所致，其中交通事故是最常见的创伤机制，其次是高处坠落。距骨骨折因其特殊的损伤机制，往往伴随着移位、脱位、周围软组织损伤以及全身性的多发创伤。另外，由于距骨血供的特殊性、距骨本身形状的不规则性以及所处位置的重要性，使得距骨骨折，尤其是复杂距骨骨折的手术难度增大。 现在主流的治疗策略是根据患者具体情况分为非手术治疗及手术治疗。手术治疗又包含了克氏针、空心钉、微型内固定钢板等内固定方式。 该患者是距骨体骨折，移位明显。典型的距骨体骨折损伤机制为高能量轴向压缩暴力，包括高处坠落以及车祸伤。如果引起距骨颈骨折的剪切应力产生的骨折线靠后也会导致距骨体骨折，导致很多时候两种骨折难以明确区分。 本病例通过手术治疗，采用微创，空心螺钉固定。大多数距骨体骨折均存在移位。由于往往累及胫距、距下关节，并且这两关节为重要的承重关节，因此，本手术需要恢复解剖结构，尽量避免创伤性关节炎的发生。解剖复位不仅要求复位单一入路所能发现的一小部分骨折，而且要对所有关节和轴线解剖复位。本病例通过手法整复后，微创置入2枚空心螺钉固定。术后通过活血止痛等治疗，防止进一步缺血坏死。 距骨缺血坏死( avascular necrosis，AVN) 是距骨颈骨折常见的并发症，这是由距骨本身生理结构决定的; 而距骨体骨折缺血坏死率相对来说较低。距骨体缺血坏死的早期诊断比较困难，损伤后6- 8 周踝关节正位X 线片距骨顶软骨下 骨骨质吸收，体现为一透亮带( 即Hawkins 征，可能是距骨骨折愈合过程中再血管化以及骨重塑过程中骨吸收导致的) 表明距骨存在血供。 本病例距骨体骨折，仍有缺血坏死的可能，门诊随访定期复查，配合活血通络药物及促进骨折愈合药物治疗，预防缺血坏死的进一步发生。