摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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左侧胫腓骨骨折并腓总神经损伤一例

刘宝鹏其他科室-急诊科 副主任医师

更新时间:2019-11-18 09:39

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病例摘要

【基本信息】男,51岁,工人

【病案介绍】

主诉

左小腿摔伤疼痛、活动受限5小时。

现病史

患者于5小时前在煤矿井下工作时滑倒摔伤左小腿,伤后当时感左小腿剧烈疼痛,肿胀、无流血,不敢活动,左下肢不能站立。无昏迷、无头痛、头晕,无恶心及呕吐,无心慌、胸闷,无腹胀腹痛,无大小便失禁。伤后未做任何处理,到单位医院拍片检查后转来我院,急诊以“左小腿骨折”收入病房。自受伤以来,神志清、精神可,大、小便未解,稍感口渴。

既往史

平素体健,否认有高血压、冠心病、糖尿病病史,否认有病毒性肝炎、结核等传染病病史,无其他重大外伤、手术史,无输血史,无食物及药物过敏史。预防接种史随当地。

查体

T:36.4℃,P:76次/分,R:19次/分,BP:125/80mmHg
T:36.4℃ ,P:76次/分,R:19次/分,BP:125/80/mmhg。发育正常,营养中等。神志清楚,精神可,痛苦貌,左下肢强迫**,查体合作,平车入病房。全身皮肤粘膜无黄染,浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形,双眼睑无浮肿,巩膜无黄染,结膜未见异常,双侧瞳孔等大等圆,直径约为3mm,对光反射灵敏,视物清晰。双外耳道无异常分泌物。鼻外形正常,副鼻窦区无压痛,口唇稍苍白,伸舌居中,咽部无充血,扁桃体无肿大。颈部对称,气管居中,甲状腺无肿大,胸廓对称无畸形,肋间隙正常,呼吸运动两侧对称,两肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音,胸廓挤压征(-)。心前区无隆起,心界不大,心律76次/分,律齐,心音有力,心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软,腹部无压痛及反跳痛,未触及腹部包块,肝脾肋下未触及,肝肾区无扣痛,移动性浊音阴性,肠鸣音正常。**及生殖器未见异常。脊柱生理弯曲度存在,左上肢及右侧肢体未见明显异常,左下肢检查见专科检查。双侧肱二三头肌反射(++),右膝膝反射(++),双侧Hoffman征(-)、Babinski征(-)。 专科检查:左小腿上端外侧(腓骨头处)肿胀、压痛,左小腿下段肿胀,触压痛,骨擦感(+)。左侧膝关节、踝关节活动可,足趾活动正常,足背动脉搏动可,胫前外侧感觉减退,末梢血运良好。

辅助检查

X片示(分院):左侧腓骨头骨折,胫骨下段骨折,分离移位。

【诊治过程】

初步诊断

1、左腓骨头闭合性骨折; 2、左胫骨下段闭合性骨折(螺旋形); 3、左腓总神经损伤;

诊断依据

1、滑倒摔伤左小腿疼痛、肿胀,活动受限5小时, 2、体检痛苦貌,左下肢强迫**,左小腿上端外侧(腓骨头处)肿胀、压痛,左小腿下段肿胀,触压痛,骨擦感(+)。左侧膝关节、踝关节活动可,足趾活动正常,足背动脉搏动可,胫前外侧感觉减退,末梢血运良好。 3、X片示左侧腓骨头骨折,胫骨下段骨折,分离移位。

鉴别诊断

根据患者的受伤史,体格检查及辅助检查结果,诊断明确,无需鉴别。

诊治经过

入院后患肢高分子夹板外固定,抬高患肢,注意末梢血运,持续冷敷,给予20%的甘露醇250ml,螺内酯40mg,tid消肿,塞来昔布0.2,bid止痛,复合辅酶1.0,维生素C2.0,维生素B60.2,甲钴胺0.5mg,tid营养支持补液治疗。并完善相关辅助检查,检查血尿常规正常,凝血功能正常,离子Ⅱ正常,肝肾功能正常,心电图正常等。向患者及家属讲明病情,左胫骨下段螺旋形骨折需手术治疗。待伤肢肿胀较前消退,签署手术知情同意书,2日后行切开复位解剖型钢板螺钉内固定术。术后继续高分子夹板外固定,消肿治疗,氟比洛芬50mg止痛,氟氯西林钠4.0,甲磺酸左氧氟沙星预防感染,鹿瓜骨肽8mg等营养支持治疗。并注意刀口换药,刀口愈合良好,伤肢无明显疼痛及肿胀,拆线后出院。出院后注意伤肢适当功能锻炼,定期复查。

诊断结果

1、左腓骨头闭合性骨折; 2、左胫骨下段闭合性骨折(螺旋型); 3、左腓总神经损伤;

【分析总结】


患者为摔伤导致的左腓骨头闭合性骨折,造成腓总神经损伤,根据临床表现,损伤不重,考虑是感觉支的轻度挫伤,外固定治疗即可。左胫骨下段闭合性骨折,由于摔倒时扭曲,导致骨折端呈螺旋型,这种类型的骨折一般需要手术治疗。入院时伤肢肿胀明显,不宜立即手术,先期高分子石膏夹板外固定,抬高患肢,冷敷,给予药物治疗,有利于伤肢消肿止痛。待伤情稳定,完善辅助检查排除手术禁忌,2天后可施行切开复位,解剖型胫骨钢板(能更好的贴附胫骨远端)螺钉内固定术。术后继续高分子夹板外固定,消肿止痛,预防感染,营养支持,强筋壮骨治疗,促进骨折愈合,营养神经,防止并发症,特别是静脉血栓形成,早期伤肢功能锻炼。

病例来源:爱爱医

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