主诉

月经紊乱2月

现病史

患者平素月经规则，G5P2，量多，暗红色，无痛经。患者因**出血半月，贫血于9.27在我科住院行诊刮术，术后行抗炎输血纠正贫血等治疗。诊刮病检为子宫内膜不规则增生。患者入院期间检查胸片考虑右下肺感染性病变，行抗炎治疗数日后，10.7复查肺部CT提示1.右肺下叶多发性纤维钙化灶，2.右侧胸腔少量积液。结核抗体阳性，血沉6mm/h，抗O 5IU/ml，要求出院到上级医院进一步检查。患者于10.23月经来潮，量同月经量，昨晚6时**出血增多，量多于月经量，伴头晕不适，今入院要求住院治疗，门诊检查后以"功血，肺结核？"收入院。发病期间，精神尚可，食欲正常，大小便正常。

既往史

平素身体健康，否认肝炎，结核等病史，无药物过敏史。

查体

T：36.5℃，P：88次/分，R：22次/分，BP：105/74mmHg
T:36.5℃ ,P:88次/分,R:22次/分,BP:105/74/mmhg。神清，一般情况好，心肺未闻及明显异常，腹平软，无压痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩击痛，脊柱呈生理性弯曲，四肢活动自如，双下肢无水肿，生理性反射存在，病理性反射未引出。妇科检查：外阴已婚经产型，**多于月经量出血，未作内诊。

辅助检查

门诊资料:2019.9.28我院血型RH阳性O型，10月2日本院诊刮病检为子宫内膜不规则增生.10.7我院肺部CT提示1.右肺下叶多发性纤维钙化灶，2.右侧胸腔少量积液。结核抗体阳性，血沉6mm/h，抗O 5IU/ml。 入院辅助检查：2019.9.28我院血型RH阳性O型，10月2日本院诊刮病检为子宫内膜不规则增生.10.7我院肺部CT提示1.右肺下叶多发性纤维钙化灶，2.右侧胸腔少量积液。结核抗体阳性，血沉6mm/h，抗O 5IU/ml。入院B超提示子宫肌瘤，宫颈囊肿。心电图窦性心律，异常左偏电轴。(2019-10-25)血常规:WBC 4.8 10^9/L、RBC 4.51 10^12/L、HGB 121 g/L、PLT 241 10^9/L，(2019-10-25)凝血全套:PT 10.80 s、APTT 25.20 s、Fbg 2.64 g/L。肝肾功能电解质无明显异常，(2019-10-26)血糖测定:GLU 6.25 mmol/L↑。输血全套为乙肝小三阳。胸片无异常，心脏彩超无异常。(2019-10-28)血糖测定:5.95 mmol/L，(2019-10-28)糖化血红蛋白测定:HbA1c 4.7 %。宫颈TCT提示良性反应性病变。

初步诊断

子宫肌瘤 子宫腺肌症 陈旧性结核？

诊断依据

根据患者病史临床表现及辅助检查科确诊。 女患46岁，因月经紊乱2月入院，平素身体健康，否认肝炎，结核等病史，无药物过敏史。**出血增多，量多于月经量，伴头晕不适，诊刮病检为子宫内膜不规则增生。体检：体温36.5℃，脉搏88次/分呼吸22次/分血压105/74mmHg神清，精神可，心肺未闻及明显异常,腹平软，无压痛，肝脾肋下未及。妇检：外阴已婚经产型，**多于月经量出血，未作内诊。辅助检查：2019.9.28我院血型RH阳性O型，10月2日本院诊刮病检为子宫内膜不规则增生.10.7我院肺部CT提示1.右肺下叶多发性纤维钙化灶，2.右侧胸腔少量积液。结核抗体阳性，血沉6mm/h，抗O 5IU/ml。请感染科会诊复查胸片正常，排除肺结核。B超提示子宫肌瘤，宫颈囊肿。宫颈TCT提示良性反应性病变。 综上诊断成立，病理诊断依赖病检报告。

鉴别诊断

卵巢肿瘤：附件区可触及包块，B超可协助。

诊治经过

诊疗计划：1.完善相关辅助检查。2.向患者及家属交代病情后要求行腹腔镜子宫肌瘤剔除术，行术前准备 3.观察病情做相应处理。 入院完善相关检查后，拟在全麻下行腹腔镜子宫肌瘤剔除术。 麻醉经过：患者入室，开放外周大静脉，常规监测NIBP 、SPO2 、HR、 RR 等，面罩给氧去氮数分钟，静脉快速诱导，顺序给予长托宁0.3毫克，***2毫克，**30微克，依托咪酯乳剂20毫克，顺苯16毫克，3分钟后感觉挤压呼吸囊费劲，麻醉者拟插管，发现声门未打开，且随之SPO2下降至78%，立即停止插管操作，面罩继续给氧，呼叫上级医生，听诊双肺有哮鸣音，肺通气困难，当即诊断为支气管痉挛，立即给予喉部喷入贝塔2肾上腺素能激动剂（硫酸沙丁胺醇吸入气雾剂），**10毫克静滴，3min后症状缓解，给予多索茶碱0.1加生理盐水100毫升缓慢静滴。症状消失后经口明视插入气管导管，纤维喉镜镜检确认在气管内后（导管内径7mm到门齿深度22cm）妥善固定导管及牙垫接麻醉机行控制呼吸，手术开始，接呼末二氧化碳分压监测仪，维持用吸入七氟烷及静脉泵注丙泊酚**。术中平顺，小剂量泵注右美，监测肌松，术毕停药，患者逐渐苏醒，清醒后对答切题，握拳有力，吸净气管导管及口腔内分泌物，拮抗（拮抗剂：阿托品0.5毫克+新斯的明1毫克静注）后拔除气管导管，不吸氧观察10min，SPO2维持95%以上送回ICU交班，接PCIA。嘱给氧继续监护生命体征。

诊断结果

1.子宫肌瘤；2.子宫腺肌症

1，这是一典型全身麻醉诱导时发生支气管痉挛的病例。 2，支气管痉挛未麻醉期间严重事件之一，一般指发射性小支气管收缩，可由中枢介导，也可以是对气道**的局部反应，常见于药物类过敏反应和输血反应，也可见于吸烟者、慢支和气道高反应者。喘鸣是支气管痉挛的特征性表现，麻醉患者则因气道阻力增高而难以进行肺通气。引起组胺释放的药物可加重支气管收缩。 3，本例患者上次入院胸片有感染性病变，此次复查正常，麻醉诱导药物中顺式阿曲库铵，依托咪酯及**均有组胺释放的个案报道，另外患者术前一周内有过咽痛病史，为气道高反应性，被医生忽视，麻醉医生术前访视也未重视，此次插管时诱发支气管痉挛险些酿成大错。 4，本例为支气管平滑肌过度敏感导致，需要立即解除，药物治疗包括吸入或静脉给予贝塔2肾上腺素能激动剂（硫酸沙丁胺醇吸入气雾剂），吸入剂因全身吸收少，能在最大限度上减少药物对心血管系统的副作用，严重者可先通过静脉给予**或异丙肾上腺素，氨茶碱或多索茶碱以及糖皮质激素也可改善呼气性呼吸困难症状。如术中发生支气管痉挛可适当加深麻醉以改善之。