主诉

高处坠落伤致右踝部疼痛，活动障碍半小时

现病史

患者于约半小时前高处坠落伤致右踝部，当时感疼痛，活动障碍，送致我院急诊科就诊，查X线片：右内踝骨折，予以收住院进一步治疗。病程中无头痛头晕，无恶心呕吐，无心慌胸闷，无腹痛腹泻，无发热，饮食正常，大小便正常。

既往史

否认高血压、冠心病、糖尿病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤、输血史，否认药物及食物过敏史。

查体

T：36.4℃，P：86次/分，R：20次/分，BP：120/80mmHg
T:36.4℃ ,P:86次/分,R:20次/分,BP:120/80/mmhg。神志清楚，查体合作，全身皮肤黏膜无黄染及淤血淤斑，口唇黏膜及四肢末梢发绀，头颅无畸形，双瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射敏，颈软，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无明显充盈，胸廓正常，两肺未闻及干湿性啰音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平坦，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，四肢肌力正常，双下肢无水肿，病理征-。 专科检查：右踝关节肿胀明显，稍畸形，压痛阳性，可及骨擦感，纵向叩击痛阳性，活动受限，右下肢末梢血运及皮肤感觉正常。

辅助检查

X线片：右内踝骨折。

初步诊断

1、右内踝骨折；2、右胫骨远端骨折（Pilon骨折）?

诊断依据

1、明确的外伤史； 2、局部肿胀、畸形，可触及骨擦音和骨擦感； 3、影像学表现提示右胫骨远端骨折（Pilon骨折）。

鉴别诊断

1、胫骨远端骨折：一般是高处坠落伤，胫骨远端撞击距骨，容易造成Pilon骨折，关节面塌陷，愈合较差，CT可以明确诊断。 2、是否合并外踝骨折或是下胫腓韧带损伤，可以通过CT和MRI明确诊断。

诊治经过

患者入院后完善相关检查，CT发现不是单纯的内踝骨折，而是Pilon骨折，在签署手术治疗同意书后行骨折切开复位钢板内固定术。术后予以七叶皂苷钠消肿、塞来昔布止痛，头孢唑林钠预防感染，并配合射频电疗、红外线照射促进伤口愈合，指导踝部功能锻炼，患者经治疗后好转出院。告知出院后继续功能锻炼，定期复查，约3个月后下地负重行走。

诊断结果

右胫骨远端骨折（Pilon骨折）

Pilon骨折是指累及胫距关节面的胫骨远端骨折。胫骨Pilon骨折目前尚没有明确的定义，一般是指胫骨远端1/3波及胫距关节面的骨折，胫骨远端关节面严重粉碎，骨缺损及远端松质骨压缩。常合并有腓骨下段骨折（约75%～85% )和严重软组织挫伤。Rockwood等认为，Pilon骨折应包括：（1）踝关节和胫骨远端的干骺端骨折，通常伴有踝关节的关节面粉碎性骨折；（2）内踝骨折；（3）胫骨前缘骨折；（4）胫骨后面横形骨折。 因此Pilon骨折是累及胫骨下关节面的胫骨远端骨折，可能伴有内踝、外踝或后踝骨折，占胫骨骨折的3%~10%。 胫骨Pilon骨折最常发生于高处坠落、车祸骤停、滑雪或绊脚前摔。胫骨轴向暴力或下肢的扭转暴力是胫骨远端关节面骨折的主要原因。 Ruedi和Allower倡导Pilon骨折的治疗遵循AO/ASIF组织的切开复位内固定（ORIF）原则，包括:（1）恢复腓骨长度并做内固定;（2）重建胫骨远端关节面;（3）干骺端骨缺损的松质植骨（支撑关节面、填补空缺、**成骨、促进骨折愈合）;（4）胫骨内侧支持钢板固定，早期功能锻炼，晚负重。 如今的观点认为，只要关节面粉碎不严重均应行切开复位内固定术 。Egol等经综合分析后认为，ORIF可较好地整复胫骨远端粉碎的关节面，对干骺端的骨缺损辅以植骨，能较好地恢复关节面的平整，为功能恢复提供前提，坚强的内固定，术后踝关节可早期活动，减少或延缓创伤性关节炎的发生。 该病例，最初的X线看似只有内踝骨折，追问病史，结合CT检查才明确诊断。CT片能够很好的显示骨折的形态、骨折块的数量以及移位的程度，矢状位和冠状位重建图像能够显示出事实上更为复杂的骨折情况。在评价骨折的移位程度、术前制定的治疗方案以及指导手术治疗方面，CT较普通X线片有明显的优势。 该患者高处坠落伤，符合Pilon的受伤机制，通过切开复位钢板内固定，骨折固定稳定，可以早期功能锻炼，疗效满意。