主诉

体检发现血小板增高3天

现病史

患者3天前参加体检，查血常规示白细胞12.8*10^9/l，红细胞4.83*10^12/l，血小板1027*10^9/l，血红蛋白126g/l，中性粒细胞%0.631，淋巴细胞% 0.279。尿常规正常。肝肾功能、血糖、血脂正常。因血小板较高，今来我院门诊进一步就诊，拟“血小板增多症”收住我科进一步诊治。平素无头昏头痛，无四肢末梢麻木，无胸骨疼痛，偶有刷牙时牙龈出血，无鼻衄，无畏寒发热，无心悸胸闷，无咳嗽咳痰，无恶心呕吐，无腹胀腹痛，无腹泻，无盗汗，体重无明显下降，精神食欲睡眠良好，大小便正常。

既往史

平素健康状况良好，有“慢性咽炎”病史5年，未长期口服药物，有“宫颈囊肿”手术史，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认“高血压、糖尿病、癫痫”等慢性病史，否认外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

查体

T：37.8℃，P：88次/分，R：16次/分，BP：146/92mmHg

一般情况：发育正常，营养良好，神志清晰，无病容，自主体位，步态正常，检查合作。 皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血，皮肤温度与湿度正常，弹性正常，无水肿，无肝脏，无蜘蛛痣。 淋 巴 结：全身浅表淋巴结未及肿大。呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊呈正常清音，呼吸规整，呼吸音正常，未闻及干湿性啰音。      心：心前区无隆起，心尖搏动位置正常，无震颤，心律88次/分，心律齐，心音正常，未闻及病理杂音，无心包摩擦音，周围血管无异常血管征。 腹    部：外形正常，脐正常，腹部柔软，无压痛，无反跳痛，未扪及包块。肝未触及，肝浊音界存在，胆囊无压痛，Murphy征阴性，脾未触及，肾脏未触及，肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，无血管杂音。 **直肠：未检。 生 殖 器：未检。 脊柱四肢：脊柱无畸形，活动度正常，四肢无畸形。 神经系统：四肢肌力5级，肌张力正常，生理反射存在，病理征未引出。 

专科情况：神志清，精神良好，全身皮肤黏膜无黄染及瘀点瘀斑，全身浅表淋巴结未及明显肿大。巩膜无黄染，口唇红润，舌体无皲裂，舌苔薄白，无反甲、匙状甲，胸骨无压痛，肝脾肋下未及，双下肢未及可凹性浮肿。

辅助检查

血常规示：白细胞12.8*10^9/l，红细胞4.83*10^12/l，血小板1027*10^9/l，血红蛋白126g/l，中性粒细胞%0.631，淋巴细胞% 0.279。

初步诊断

原发性血小板增多症

诊断依据

患者是中年女性，从事油漆工工作，因“体检发现血小板增高3天”入院。查体：神志清，精神良好，全身皮肤黏膜无黄染及瘀点瘀斑，全身浅表淋巴结未及明显肿大。巩膜无黄染，口唇红润，舌体无皲裂，舌苔薄白，无反甲、匙状甲，胸骨无压痛，肝脾肋下未及，双下肢未及可凹性浮肿。结合血常规：白细胞12.8*10^9/l，红细胞4.83*10^12/l，血小板1027*10^9/l，血红蛋白126g/l，中性粒细胞%0.631，淋巴细胞% 0.279。目前考虑是原发性血小板增多症。

鉴别诊断

1.慢性粒细胞白血病：起病较慢，以脾脏明显增大，外周血粒细胞显著增多为特征，白细胞显著增多，常超过20×10^9/L，多数在100-300×10^9/L之间，疾病早期血小板可增高，晚期减少伴有贫血，骨髓检查增生明显至极度活跃，以粒细胞为主，以中性中晚幼和杆状核粒细胞为主，原始细胞在慢性期<10%，加速期达10%-19%，急变期可≥20%，巨核细胞正常或增多，晚期减少，NAP减低。细胞遗传学可见Ph染色体和BCR-ABL融合基因，是CML特征性标志物。该患者以血小板增高为主，脾脏不大，暂不支持该诊断，进一步行骨髓穿刺检查可见别。 

2.原发性骨髓纤维化：表现为外周血血细胞的增多或减少，出现泪滴状红细胞及幼红、幼粒细胞，骨髓纤维化，髓外造血、脾大。常见症状为贫血、脾大压迫及低热、盗汗等，血常规呈中重度正细胞性贫血，白细胞增多或正常，很少超过50×10^9/L，可见幼粒细胞，血小板早期增多，晚期减少。骨髓常呈干抽现象，骨髓活检是诊断PMF最重要的检查。该患者无贫血症状，脾脏不大，暂不支持该诊断。 

3.真性红细胞增多症：是一种以红细胞异常增殖为主的MPN，其特征为外周血容量绝对增多，血液黏制度增高，常伴白细胞和血小板升高，脾大，可出现出血、血栓形成等并发症。血常规示红细胞计数大多为6-10×10^12/L，血红蛋白高达170-240g/l，可呈小细胞低色素性，约2/3患者白细胞计数增高，多在10-30×10^9/L，NAP大多增高，血小板计数达300-1000×10^9/L，EPO水平正常或降低，明显低于继发性真性红细胞增多症。骨髓象各系都显著增生，幼红细胞尤甚，铁染色示储存铁减少。细胞遗传学可见染色体异常，约95%可检测到JAK2V617F基因突变或其他类型JAK2突变。该患者以血小板增高为主，血红蛋白正常，不支持该诊断。 

4.继发性血小板增多症：多继发于脾切除术后、溶血性贫血、急性失血后、慢性或及性感染、肿瘤性疾病等，结合病史，该患者暂不考虑。

诊治经过

入院后完善相关检查，予羟基脲降血小板、阿司匹林抗血小板聚集、水化、碱化尿液等治疗。复查血常规:白细胞数 13.7(*10^9/L)↑，红细胞 4.59(*10^12/L) ，血红蛋白 121(g/L) ，血小板计数 886(*10^9/L)↑，中性粒细胞% 0.762↑；网织红细胞% 1.04(%) ，网织红细胞# 47.7(*10^9/L)；凝血功能全套:凝血酶原时间 13.3(秒) ，凝血酶原活动度 71.2(%)↓，D-D二聚体 130(ug/L)； 外周血涂片 可见血小板小簇聚集。肝肾功能、电解质大致正常。心电图在正常范围。骨髓形态学检查提示骨髓增生活跃，全片可见巨核细胞53个，形态尚可，血小板成簇、散在易见，形态未见明显异常，结果提示血小板增多，考虑原发性血小板增多症，请结合JAK2、CALR及MPL等分子遗传学检查协诊。BCR-ABL1融合基因p210型阳性，BCR-ABL1融合基因p190型、BCR-ABL1融合基因p230型均阴性；JAK2基因外显子12突变检测、JAK2基因外显子13突变检测均阴性。MPL W515基因突变 阴性。CALR基因突变检测（外显子9，片段分析）阴性。骨髓活检：形态符合原发性血小板增多症，请结合JAK2、CALR及MPL基因突变检测。染色体：46，XX，t（9；22）（q34；q11.2）[8]/46，XX[2]。原发性血小板增多症诊断明确，经积极治疗后复查血常规：白细胞数 6.1(*10^9/L) ，血红蛋白 112(g/L) ，血小板计数 760(*10^9/L)↑；（09-03）血小板计数 819(*10^9/L)↑。治疗后病情好转，嘱出院后继续服药治疗，半个月后复诊。

诊断结果

原发性血小板增多症

原发性血小板增多症是一组相对慢性的骨髓增殖性疾病的一种，也称为“出血性”、“真性”或“特发性”血小板增多症。与其他骨髓增殖性疾病相似，此病为多能造血干细胞克隆疾病。特征为骨髓中巨核细胞异常增生，血小板计数显著升高。主要临床表现为出血和血栓形成倾向。该病病情缓慢，一般无明显的临床症状，部分患者因为出现血栓或者出血的情况，就诊医院后发现血小板明显的增高，从而进一步的检查。羟基脲系非烷化剂是骨髓抑制剂，对本病有很好的疗效。开始剂量每日10～30mg/kg。因可引起快速骨髓抑制，开始7天内应监控血细胞计数。维持剂量需个体化，根据血细胞计数调整用药剂量。约80%患者在8周内可使血小板降至500×10/L以下，并可长期控制血小板数。本例患者无明显的症状，体检发现血小板以及白细胞增高，入院后结合骨髓检查后明确为原发性血小板增多症，给予羟基脲降血小板、阿司匹林抗血小板聚集、水化、碱化尿液等治疗后病情好转，住院期间需要交代药物治疗副作用：骨髓抑制：白细胞、血小板减少、贫血，严重时危及生命。胃肠道反应，严重时致出血、肠穿孔、肠梗阻等，严重时危及生命。中枢神经系统症状：兴奋、嗜睡、精神症状等，脱发，药物性发热，皮肤血管毒性反应：血管溃疡和血管坏死等。出院后仍需要继续羟基脲片0.5g,口服3次/日，苯溴马隆 50mg 口服1次/日，阿司匹林 0.1g,口服1次/日治疗，半个月后复诊。