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腹膜透析血性透出液,你的诊断?

c****4其他医务者

更新时间:2018-05-26 15:10

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病例摘要

【基本信息】男,47岁

【病案介绍】

主诉

患者,男,47岁,
因“阵发性腹痛伴血性透出液5h”入院。

现病史

患者阵发性腹部绞痛,左上腹及脐周为主,伴腹胀,晨起发现透出液为洗肉水样遂入院。发病前3d曾使用拉力架锻炼。2008年因“慢性肾炎,慢性肾脏病5期”开始腹膜透析。

查体

皮肤黏膜无出血点,心肺无异常,腹透外口无红肿。全腹压痛,以左上腹及脐周为主,无反跳痛,未扪及腹部包块。肝脾肋缘下未触及。

辅助检查

血常规:RBC3.65x1012/L,Hb116g/L,PLT616x109/L,WBC11.73x109/L,N78.9%;出凝血功能正常;透析液常规:镜检红细胞满视野,WBC500x106/L,多核56%。

【诊治过程】

初步诊断

诊断为腹膜透析相关性腹膜炎,

【其他】


【处理】 腹腔内给予万古霉素1.0gqd、头孢他啶1.0gqd抗感染。10月20日复查透析液常规:WBC520x106/L;透析液细菌、真菌培养阴性。10月22日透析液常规:WBC2060x106/L,考虑难治性腹膜炎,改美罗培南0.5gqd抗感染。10月25日透析液常规正常,血性透出液10月26日消失。腹部CT平扫+增强:胰腺前方占位,临床考虑血肿可能,约10.8cmx3.2cm。腹部B超:胰体、胰尾旁包块,考虑腹膜后血肿。血小板进行性增高,最高上升至959x109/L,同时查阅患者2011年9月和2012年7月的病历,2次血小板分别为524x109/L和596x109/L。骨髓细胞学检查:骨髓增生活跃,粒系、红系、巨核系三系均增生,血小板成堆分布,部分粒细胞核质疏松,部分有核红细胞类巨幼样变,未见异常细胞。Ph染色体、BCR2ABL融合基因和JAK2V617F基因检测均阴性。诊断:原发性血小板增多症,自发性腹膜后血肿。治疗:予羟基脲0.5gbid治疗,2周和2个月后血小板分别为745x109/L和518x109/L。患者目前仍在随访中。
【讨论】 本例患者血小板计数大于500x106/L持续1年以上、临床有出血并发症、骨髓涂片发现血小板明显增多且聚集成堆。根据2008年WHO诊断标准:(1)血小板≥450xl09/L;(2)大和成熟形态巨核细胞增殖,无或少量骨髓或红细胞增殖;(3)不符合WHO的慢性粒细胞性白血病、真性红细胞增多症、慢性原发性骨髓纤维化、骨髓增生异常综合征或其他骨髓肿瘤的标准;(4)JAK2V617F或其他克隆标记阳性;(5)无以下原因引起的继发性血小板增多:炎性反应、感染、肿瘤、脾切除术。此次患者出现腹膜炎,其可引起血小板增高,而患者前2次住院并无感染的情况,血小板亦增高,不支持反应性血小板增多。根据Ph染色体和BCR2ABL融合基因均正常,排除慢性粒细胞性白血病,而JAK2V617F基因检测阴性排除真性红细胞增多症,结合骨髓涂片无病态造血排除骨髓增生异常综合征,最终诊断原发性血小板增多症。原发性血小板增多症临床特征为血小板显著增多,伴血栓形成或出血,因此可解释本例自发性腹膜后血肿原因,诱因可能与使用拉力架锻炼腹腔压力增加有关。腹膜后血肿患者多有腹痛、腹胀及肌紧张、压痛、反跳痛等腹膜**征,很难与腹腔内脏导致的腹膜炎鉴别。本例患者腹膜透析相关性腹膜炎诊断是否成立是有争议的,经过积极抗炎治疗腹膜炎痊愈,仍有血性透出液,考虑腹膜后血肿引起腹膜炎可能性大。治疗上该患者有自发出血,没有使用阿司匹林,近期有肾移植意愿,没有选用干扰素,遂给予羟基脲治疗。本例以自发性腹膜后血肿为首发表现,实属罕见。出现血性透出液腹膜透析患者应积极寻找病因,以免误诊。

病例来源:爱爱医

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j******a 新手达人

腹膜透析患者出现血性透出液,应该怎么考虑?诊断思路?

y****a 新手达人

刚入肾内科,无经验,学习了