【病案介绍】
主诉
患者主因"右侧肢体无力4年余"入院；
现病史
患者缘于4年前脑梗塞后遗留右侧肢体无力后遗症，平时依靠拐杖行走，无头痛、头晕，无汗出，无胸闷、胸痛及呼吸困难，无恶心、呕吐，无咳嗽、咳痰，无发热，现症见：右侧肢体无力，舌红，苔薄黄，脉弦滑；患者自发病以来，神志清楚，精神尚可，饮食可，睡眠可，大小便未见异常；
既往史
既往"脑梗塞"病史4年，遗留右侧肢体无力，生活尚能自理；"高血压"多年，最高值达180/110mmHg，口服"双嘧达莫片、辛伐他汀片、尼群地平片、硝酸异山梨酯片"（治疗具体提供不详）；"房性早搏"病史多年；否认"糖尿病"病史；否认"肝炎、结核"病史；否认药、食物过敏史；否认重大外伤及手术史；否认输血史，预防接种不详。
个人史
生于原籍，久居当地，未到过疫区及牧区，无放射性物质及有毒物质接触史，否认性病史及接触史。
查体
T：36.5℃，P：53次/分，R：19次/分，BP：130/80mmHg
T:36.5℃ ,P:53次/分,R:19次/分,BP:130/80/mmhg。神志清楚，精神尚可。双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，口唇无紫绀，双侧无颈静脉充盈，颈动脉无异常搏动，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音，心律53次/分，心律不齐，可闻及频发早搏，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平坦，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾未及肿大，叩鼓音，肠鸣音正常。右侧肢体肌力Ⅳ级，余肢体肌力Ⅴ级，四肢肌张力正常，双下肢无水肿。双侧Babinski征（-）。
辅助检查
心电图：窦性心动过缓 房性早搏 同型半胱氨酸(血清):HCYB 22.60 umol/L↑。生化全项2(血清):TP 77.30 g/L、ALB 44.80 g/L、ALT 14.00 U/L、AST 24.30 U/L、T-CHO 3.55 mmol/L、TG 1.38 mmol/L、HDL-C 1.91 mmol/L↑、Urea 4.86 mmol/L、CRE 67.70 umol/L。
【诊治过程】
初步诊断
1.脑梗塞后遗症 2.冠状动脉粥样硬化性心脏病 心肌缺血 心律失常 房性早搏
鉴别诊断
①急性心肌梗塞：多于静息时发病，心前区压榨性疼痛，持续时间长达30分钟，或数小时更长，患者常烦躁不安，出汗，恐惧，或濒死感，发热，心动过速，可有心律可失常，低血压，甚至休克，心电图ST段弓背性抬高，病理性Q波，并有特异性改变，心肌酶增高，可鉴别。②急性心包炎：可有较剧烈而持久的心前区疼痛，与发热同时出现，呼吸和咳嗽时加重，早期既有心包摩擦音，全身症状一般不如心肌梗死严重；心电图除aVR外，其余导联均有ST段弓背向下的抬高，T波倒置，无异常Q波出现。
诊治经过
入院后给予中医科护理常规、Ⅱ级护理、低盐低脂饮食、留陪人、测血压；治疗上给予口服"双嘧达莫片、辛伐他汀片、尼群地平片、硝酸异山梨酯片"，静点"银杏达莫、西咪替丁、参麦注射液"等以改善循环、抑酸、益气养心及对症支持治疗；配合**、运动疗法、中频脉冲电治疗、电子反馈疗法等康复锻炼治疗以帮助肢体功能恢复；密切观察病情变化。
诊断结果
1.脑梗塞后遗症 2.冠状动脉粥样硬化性心脏病 心肌缺血 心律失常 房性早搏
病例来源：爱爱医
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中医治疗：益气活血，清热化痰。补阳还五，清气化痰丸加减。