摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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烟雾病致脑梗塞一例

发布人:

金雪红内科-神经内科 主任医师

更新时间:2018-11-24 09:36

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病例摘要

【基本信息】女,30岁,IT人员

【病案介绍】

主诉

间断右上肢无力、言语不清2月余

现病史

患者约2月余前出现右上肢无力,持重物无力感,但还能做日常家务早上6点左右正常,行走不影响,物言语不清、头晕、头痛等,在外院查头颅MR提示左侧基底节区急性脑梗塞,左侧大脑中动脉M1、M2段狭窄,当地给予抗血小板、调脂治疗症状减轻,半月前又发作两次言语不清,10分钟左右缓解,今日再次出现言语不清,1小时仍不缓解,故***就诊。近期患者无发热、胸闷等,大小便正常。

既往史

既往身体健康,否认高血压、高血脂、糖尿病、心脏病等,否认手术、输血史,否认过敏史。 否认家族遗传病史。

查体

T:371.℃,P:72次/分,R:18次/分,BP:121/82mmHg
T:371.℃ ,P:72次/分,R:18次/分,BP:121/82/mmhg。神志清楚,精神皮肤黏膜正常,未扪及浅表淋巴结肿大,双肺呼吸音粗,未闻及啰音,心律72次/分,节律不齐,未闻及明显杂音,腹部软,无压痛,肝脾肋下未扪及,肠鸣音正常,肢体无浮肿。言语含糊,双侧瞳孔等大等圆,光敏,无偏盲,右侧鼻唇沟稍浅,口角稍右歪,伸舌右偏,颈软,右侧偏身痛觉减退,右上肢肌力5-级,余肢体肌力正常,肌张力正常,腱反射正常,双侧巴氏征阴性。

辅助检查

入院后查血、尿、粪常规正常 ;同型半胱氨酸、甲功、叶酸、维生素B12、糖化组合、肿瘤系列、输血全套、凝血常规、生化全套正常,自身抗体阴性,头颅CT:未见明显异常,颈动脉彩超 :两侧颈内动脉末段重度狭窄,动态心电图:正常,头颈部CTA:双侧颈内动脉C4-7段纤细,两侧大脑中动脉M1段显影欠佳,不排除烟雾病可能,建议DSA。头颅MRI左侧额顶叶梗塞。

【诊治过程】

初步诊断

脑梗塞

鉴别诊断

1.脑出血:一般有高血压病史,出血量大可以头痛、呕吐、意识不清等,轻度出血可以起病不太急,以肢体偏瘫、言语不清等为表现,头颅CT可发现出血病灶,该患者可以排除。2.脑肿瘤:一般亚急性、慢性起病,头痛、抽搐多见,也可以表现为偏瘫、失语等卒中症状,影像上可见占位,周边水肿等,目前依据不足。3.脑梗塞:结合发病症状、头颅MRI等结果,诊断明确,主要是需要进一步病因分析。

诊治经过

入院后给予阿司匹林抗血小板聚集治疗,并给予阿托伐他汀调脂、依达拉奉清除氧自由基、胞磷胆碱改善脑代谢等治疗,患者言语不清较前改善,能基本正常交流。后续进一步行脑血管DSA检查明确为烟雾病。嘱患者此次出院后进一步上级医院脑外科诊治行血管搭桥吻合手术。

诊断结果

完善相关检查,无手术禁忌症,在全麻下行腹腔镜全子宫切除+左侧卵巢巧克力囊肿剥除术。术中见子宫增大似孕8周大小,质硬,表面光滑与周围无粘连,左侧卵巢增大可见一20mm*10mm及一10mm*10mm囊性肿物,色暗。右卵巢部分质硬,可见卵泡。双侧输卵管未见异常。故行腹腔镜全子宫切除-左侧卵巢巧克力囊肿剥除术,囊肿剥除过程中破裂粘稠暗红色血液流岀。手术顺利,麻醉满意,术中岀血约50毫升,尿管通畅,色清,术后保留导尿48小时。静点营养药物及补液。术后标本经家属过目后送检。术后三天切口换药无红肿及硬结病理结果回报:子宫腺肌瘤增殖期子宫内膜慢性宫颈炎伴糜烂(左侧〕卵巢巧克力囊肿。术后七天腹部切口拆线,一期愈合。**无见血,二便正常,无异常岀院

【分析总结】


完善相关检查,无手术禁忌症,在全麻下行腹腔镜全子宫切除+左侧卵巢巧克力囊肿剥除术。术中见子宫增大似孕8周大小,质硬,表面光滑与周围无粘连,左侧卵巢增大可见一20mm*10mm及一10mm*10mm囊性肿物,色暗。右卵巢部分质硬,可见卵泡。双侧输卵管未见异常。故行腹腔镜全子宫切除-左侧卵巢巧克力囊肿剥除术,囊肿剥除过程中破裂粘稠暗红色血液流岀。手术顺利,麻醉满意,术中岀血约50毫升,尿管通畅,色清,术后保留导尿48小时。静点营养药物及补液。术后标本经家属过目后送检。术后三天切口换药无红肿及硬结病理结果回报:子宫腺肌瘤增殖期子宫内膜慢性宫颈炎伴糜烂(左侧〕卵巢巧克力囊肿。术后七天腹部切口拆线,一期愈合。**无见血,二便正常,无异常岀院

病例来源:爱爱医

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鹿海峰 普通内科主治医师

感谢楼主分享,给了我们一个学习的机会。

吴芳 普通内科副主任护师

感谢楼主分享,学习了!