摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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双侧脑梗塞一例

金雪红内科-神经内科 主任医师

更新时间:2018-11-29 16:56

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病例摘要

【基本信息】男,64岁,退休工人

【病案介绍】

主诉

视物模糊、反应迟钝1天

现病史

患者入院前一天晚上自觉看东西不太清楚,揉揉眼睛之后有稍有好转,自己认为是白内障加重了,准备第二天早上去看眼科。早上开始家属发现患者反应比较迟钝,问他的话能回答清楚,但是每次都要慢半拍才能回答出来,发音还是清晰的,无头晕、头痛、恶心、呕吐、肢体无力、行走不稳等,无发热、咳嗽、胸闷、胸痛等,家人将患者送至急诊,查心电图示:ST-T改变,血常规、心肌酶谱、生化正常,头颅CT:脑内多发腔隙性脑梗塞,为进一步诊治,收入神经内科。

既往史

有心绞痛史3年余,疼痛是自服保心丸可缓解,否认高血压、高血脂、糖尿病等病史,否认手术、输血史,否认过敏史。 否认家族遗传病史。

查体

T:36.7℃,P:74次/分,R:18次/分,BP:148/68mmHg
T:36.7℃ ,P:74次/分,R:18次/分,BP:148/68/mmhg。神志清楚,反应稍迟钝,定向力、计算力、记忆力尚可,皮肤黏膜正常,未扪及浅表淋巴结肿大,双肺呼吸音粗,未闻及啰音,心律74次/分,节律不齐,未闻及明显杂音,腹部软,无压痛,肝脾肋下未扪及,肠鸣音正常,肢体无浮肿。言语清楚,双侧瞳孔等大等圆,光敏,右侧同向性偏盲,右侧鼻唇沟稍浅,口角稍右歪,伸舌居中,颈软,右侧偏身痛觉减退,肢体肌力正常,肌张力正常,腱反射正常,双侧巴氏征阴性。

辅助检查

入院后查血、尿、粪常规正常 ;同型半胱氨酸、甲功、叶酸、维生素B12、糖化组合、肿瘤系列、输血全套、凝血常规、自身抗体阴性,血生化全套:LDL-C3.01mmol/L,头颅CT:未见明显异常,颈动脉彩超 :右侧锁骨下动脉斑块形成,动态心电图:频发房早,短阵房颤,头颅MRI、MRA:双侧颞叶、左侧枕叶急性梗塞灶,脑内血管未见异常。

【诊治过程】

初步诊断

脑梗塞,高血压病?

鉴别诊断

1.脑出血:一般有高血压病史,出血量大可以头痛、呕吐、意识不清等,轻度出血可以起病不太急,以肢体偏瘫、言语不清等为表现,头颅CT可发现出血病灶,该患者可以排除。2.脑肿瘤:一般亚急性、慢性起病,头痛、抽搐多见,也可以表现为偏瘫、失语等卒中症状,影像上可见占位,周边水肿等,目前依据不足。3.脑梗塞:结合发病症状、头颅MRI等结果,诊断明确。

诊治经过

入院后复测血压正常,给予阿司匹林抗血小板聚集治疗,并给予阿托伐他汀调脂、依达拉奉清除氧自由基、胞磷胆碱改善脑代谢等治疗,患者反应迟钝改善,视物模糊仍存在。发病一周复查头颅CT未见出血,查凝血系列INR0.87,给予停抗血小板药物,改用低分子肝素和华法林治疗,3天后停低分子肝素,嘱出院门诊调整华法林剂量。

诊断结果

脑栓塞,阵发性房颤

【分析总结】


该患者为虽然是老年男性,但检查血管条件尚可,急性起病,所以对动脉粥样硬化的脑梗塞的诊断要打个问号,再看MRI上是双侧性病变,更加符合栓塞病变,动态心电图抓到了房颤就明确了,就算一次动态心电图没有抓到房颤,最好复查。急性脑栓塞早期以抗血小板聚集为主,但因为病因是栓塞性的,CHA2DS2-VASc 评分2分, HAS-BLED评分1分,所以还是需要抗凝,抗凝依据充分,出血风险小。关于抗凝时机,根据指南,TIA患者1天后就可抗凝治疗,脑栓塞NIHSS评分8分以下,3天后抗凝,8-16分,第6天可抗凝,16分以上者,12天复查脑CT无出血可改用抗凝治疗。该患者按评分其实3天后就可以抗凝,但因为栓塞面积不算小,谨慎起见,我们选择了一周后抗凝,根据具体情况,有时个体化治疗还是需要的。

病例来源:爱爱医

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