【病案介绍】
主诉
视物模糊、反应迟钝1天
现病史
患者入院前一天晚上自觉看东西不太清楚，揉揉眼睛之后有稍有好转，自己认为是白内障加重了，准备第二天早上去看眼科。早上开始家属发现患者反应比较迟钝，问他的话能回答清楚，但是每次都要慢半拍才能回答出来，发音还是清晰的，无头晕、头痛、恶心、呕吐、肢体无力、行走不稳等，无发热、咳嗽、胸闷、胸痛等，家人将患者送至急诊，查心电图示：ST-T改变，血常规、心肌酶谱、生化正常，头颅CT：脑内多发腔隙性脑梗塞，为进一步诊治，收入神经内科。
既往史
有心绞痛史3年余，疼痛是自服保心丸可缓解，否认高血压、高血脂、糖尿病等病史，否认手术、输血史，否认过敏史。 否认家族遗传病史。
查体
T：36.7℃，P：74次/分，R：18次/分，BP：148/68mmHg
T:36.7℃ ,P:74次/分,R:18次/分,BP:148/68/mmhg。神志清楚，反应稍迟钝，定向力、计算力、记忆力尚可，皮肤黏膜正常，未扪及浅表淋巴结肿大，双肺呼吸音粗，未闻及啰音，心律74次/分，节律不齐，未闻及明显杂音，腹部软，无压痛，肝脾肋下未扪及，肠鸣音正常，肢体无浮肿。言语清楚，双侧瞳孔等大等圆，光敏，右侧同向性偏盲，右侧鼻唇沟稍浅，口角稍右歪，伸舌居中，颈软，右侧偏身痛觉减退，肢体肌力正常，肌张力正常，腱反射正常，双侧巴氏征阴性。
辅助检查
入院后查血、尿、粪常规正常 ；同型半胱氨酸、甲功、叶酸、维生素B12、糖化组合、肿瘤系列、输血全套、凝血常规、自身抗体阴性，血生化全套：LDL-C3.01mmol/L，头颅CT：未见明显异常，颈动脉彩超 ：右侧锁骨下动脉斑块形成，动态心电图：频发房早，短阵房颤，头颅MRI、MRA：双侧颞叶、左侧枕叶急性梗塞灶，脑内血管未见异常。
【诊治过程】
初步诊断
脑梗塞，高血压病？
鉴别诊断
1.脑出血：一般有高血压病史，出血量大可以头痛、呕吐、意识不清等，轻度出血可以起病不太急，以肢体偏瘫、言语不清等为表现，头颅CT可发现出血病灶，该患者可以排除。2.脑肿瘤：一般亚急性、慢性起病，头痛、抽搐多见，也可以表现为偏瘫、失语等卒中症状，影像上可见占位，周边水肿等，目前依据不足。3.脑梗塞：结合发病症状、头颅MRI等结果，诊断明确。
诊治经过
入院后复测血压正常，给予阿司匹林抗血小板聚集治疗，并给予阿托伐他汀调脂、依达拉奉清除氧自由基、胞磷胆碱改善脑代谢等治疗，患者反应迟钝改善，视物模糊仍存在。发病一周复查头颅CT未见出血，查凝血系列INR0.87，给予停抗血小板药物，改用低分子肝素和华法林治疗，3天后停低分子肝素，嘱出院门诊调整华法林剂量。
诊断结果
脑栓塞，阵发性房颤
【分析总结】
该患者为虽然是老年男性，但检查血管条件尚可，急性起病，所以对动脉粥样硬化的脑梗塞的诊断要打个问号，再看MRI上是双侧性病变，更加符合栓塞病变，动态心电图抓到了房颤就明确了，就算一次动态心电图没有抓到房颤，最好复查。急性脑栓塞早期以抗血小板聚集为主，但因为病因是栓塞性的，CHA2DS2-VASc 评分2分， HAS-BLED评分1分，所以还是需要抗凝，抗凝依据充分，出血风险小。关于抗凝时机，根据指南，TIA患者1天后就可抗凝治疗，脑栓塞NIHSS评分8分以下，3天后抗凝，8-16分，第6天可抗凝，16分以上者，12天复查脑CT无出血可改用抗凝治疗。该患者按评分其实3天后就可以抗凝，但因为栓塞面积不算小，谨慎起见，我们选择了一周后抗凝，根据具体情况，有时个体化治疗还是需要的。
病例来源：爱爱医
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