主诉

胸痛、咳嗽1个月，胸闷、呼吸困难3天。

现病史

患者诉1个月前无明显诱因出现右侧胸痛，**样，每于咳嗽、深呼吸加重，并出现阵发性干咳，低热，体温最高达37.8℃，多为午后发热，晨起体温降至正常，无寒颤、高热、大汗，曾于当地诊所诊断为“气管炎”，予“氨酚待因片2片，日二次口服、盐酸氯哌丁片1片，日三次口服、头孢克肟分散片2片日二次口服”，胸痛减轻，咳嗽无减轻，3天前出现胸闷，呼吸困难，并伴有倦怠乏力、夜间盗汗、食欲减退，胸痛消失，咳嗽无减轻，无咳痰，来我院，经门诊以“胸腔积液”收住院。

既往史

既往体健，无手术史，外伤史及药物过敏史，否认“肝炎”、“结核”等传染病接触史。

查体

T：36.2℃，P：86次/分，R：22次/分，BP：130/80mmHg
T:36.2℃ ,P:86次/分,R:22次/分,BP:130/80/mmhg。发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作。全身皮肤粘膜无苍白、黄染，皮肤弹性正常，未见肝脏、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅外形正常。结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，眼球运动正常，光反射灵敏。耳廓外形正常，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，双侧听力粗测正常。鼻无畸形，鼻腔粘膜无充血、水肿，鼻中隔无偏曲，鼻翼无扇动，各副鼻窦无压痛。口唇红润，颊粘膜无溃疡、白斑，伸舌居中。咽后壁无红肿，悬雍垂居中，扁桃体无肿大，喉发音清晰。颈软，未见颈静脉怒张，颈动脉无异常搏动及杂音。气管向左侧移位，甲状腺无肿大。胸廓对称，无畸形。胸壁无静脉曲张，未及皮下气肿。胸式呼吸，右侧呼吸动度减弱，左侧增强，肋间隙增宽。语颤右侧减弱，无捻发感及胸膜摩擦感。左肺叩诊过清音，右肺叩诊浊音，肺肝浊音介于右锁骨中线第五肋间。左肺呼吸音清，右肺呼吸音消失，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧1.5cm。无震颤及心包摩擦感。心浊音界无扩大。心律 86次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。无脉搏短拙，无奇脉及大动脉枪击音。无水冲脉，毛细血管搏动征（-）。腹部平坦，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及逆蠕动波，腹肌软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及， Murphy征阴性，麦氏点无压痛，肝肾区无叩击痛，叩诊无移动性浊音，肠鸣音正常，4-6次/分，未闻及气过水音及金属音。**及外生殖器未见异常。脊柱四肢无畸形，四肢关节活动正常。生理反射正常存在，病理反射未引出。

辅助检查

胸正位片示：右侧第三肋间以下肺野见大片状密度增高阴影，上缘模糊，呈外高内低凹面向上的弧形，纵膈向左侧移位。提示：右侧胸腔大量积液。

初步诊断

右侧结核性胸腔积液

诊断依据

1.青年男性，急性起病； 2. 患者诉1个月前无明显诱因出现右侧胸痛，**样，每于咳嗽、深呼吸加重，并出现阵发性干咳，低热，体温最高达37.8℃，多为午后发热，晨起体温降至正常，曾于当地诊断为“气管炎”，予口药物治疗，胸痛逐渐减轻，咳嗽无减轻，3天前出现胸闷，呼吸困难，并伴有倦怠乏力、夜间盗汗、食欲减退，胸痛消失，咳嗽无减轻； 3. 气管向左侧移位，胸廓对称，无畸形。胸壁无静脉曲张，胸式呼吸，未及皮下气肿，右侧呼吸动度减弱，左侧增强，肋间隙增宽。语颤右侧减弱，无捻发感及胸膜摩擦感。左肺叩诊过清音，右肺浊音，肺肝浊音介于右锁骨中线第五肋间。左肺呼吸音清，右肺呼吸音消失，未闻及胸膜摩擦音； 4. 胸正位片示：右侧第三肋间以下肺野见大片状密度增高阴影，上缘模糊，呈外高内低凹面向上的弧形，纵膈向左侧移位。提示：右侧胸腔大量积液。

鉴别诊断

1.肺炎：主要表现为胸痛、咳嗽、咳痰，寒颤、高热，查体可发现肺实变体征，胸片表现密度较淡且较均匀的片状或斑片状阴影可以鉴别。 2. 支气管扩张：主要表现为慢性反复咳嗽、咳痰，随**改变咳大量脓性痰，偶有咳血。查体发现局限性湿啰音，部分患者可以出现杵状指，胸片检查发现典型卷发样改变可以鉴别。

诊治经过

患者入院后完善各项检查，予胸腔穿刺抽液，初次抽液600毫升，见为草黄色渗出液，比重>1.018，内有混浊凝块，淋巴细胞增高为主，沉渣找到结核分枝杆菌。后每次抽液1000毫升，一周抽液3次。予异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇联合抗结核治疗，胸水消失，病情逐渐好转，3周后出院。

诊断结果

1.肺炎：主要表现为胸痛、咳嗽、咳痰，寒颤、高热，查体可发现肺实变体征，胸片表现密度较淡且较均匀的片状或斑片状阴影可以鉴别。 2. 支气管扩张：主要表现为慢性反复咳嗽、咳痰，随**改变咳大量脓性痰，偶有咳血。查体发现局限性湿啰音，部分患者可以出现杵状指，胸片检查发现典型卷发样改变可以鉴别。

1.肺炎：主要表现为胸痛、咳嗽、咳痰，寒颤、高热，查体可发现肺实变体征，胸片表现密度较淡且较均匀的片状或斑片状阴影可以鉴别。 2. 支气管扩张：主要表现为慢性反复咳嗽、咳痰，随**改变咳大量脓性痰，偶有咳血。查体发现局限性湿啰音，部分患者可以出现杵状指，胸片检查发现典型卷发样改变可以鉴别。