低血糖昏迷一例
李林林内科-神经内科 副主任医师
更新时间：2019-07-10 08:32
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【病案介绍】
主诉
呕吐、腹泻2天，被人发现意识不清3小时。
现病史
患者近2天无明显诱因出现恶心、呕吐、腹泻，经对症治疗（具体不详）后略有改善。昨晚大约22时左右入睡，入院前3小时被邻居发现未起床，呼之不应，遂破门而入，呼叫后意识逐渐转清，自述头晕，视物模糊，全身无力，遂急诊入院。自述睡前乏力。夜间未起来小便。
既往史
有高血压3级病史10年，平时口服卡托普利25mgbid，有2型糖尿病病史7年，平时口服二甲双胍0.5tid，格列吡嗪片10mgtid，空腹血糖控制在8mmol/L左右。
查体
T：36.3℃，P：80次/分，R：20次/分，BP：120/80mmHg
T:36.3℃ ,P:80次/分,R:20次/分,BP:120/80/mmhg。神清，淡漠，双肺呼吸音清，心音有力，律齐，无杂音。肝脾不大。高级智能活动正常，可正确言语交流。精神不振，淡漠，头晕，视物模糊，余颅神经(-),四肢肌力4级，双侧巴彬斯基征阴性。
辅助检查
随机血糖2.6mmol/L.
头颅CT：双侧侧脑室旁可见多个大小不等的斑片状低密度影，边界模糊。脑室系统正常。脑沟、脑裂、脑池均未见增宽或狭窄影。小脑半球未见明显异常征象。中线结构居中。其余未见明显异常。
2019-07-08，电解质：*氯104.8mmol/L，离子钙1.19mmol/L，标准钙1.17mmol/L，总钙2.34mmol/L，PH值7.42，*钾3.04mmol/L，*钠138.4mmol/L；
【诊治过程】
初步诊断
低血糖性昏迷
2型糖尿病
高血压病3级（极高危）
脱水
低钾血症
腔隙性脑梗死
诊断依据
1、病史：有高血压3级病史10年，平时口服卡托普利25mgbid，有2型糖尿病病史7年，平时口服二甲双胍0.5tid，格列吡嗪片10mgtid，空腹血糖控制在8mmol/L左右。
2、症状：呕吐、腹泻2天，被人发现意识不清3小时。
3、体征：神清，双肺呼吸音清，心音有力，律齐，无杂音。肝脾不大。高级智能活动正常，头晕，视物模糊，余颅神经(-),四肢肌力肌张力正常，双侧巴彬斯基征阴性。
4、辅助检查：随机血糖2.6mmol/L.
头颅CT：双侧侧脑室旁可见多个大小不等的斑片状低密度影，边界模糊。脑室系统正常。脑沟、脑裂、脑池均未见增宽或狭窄影。小脑半球未见明显异常征象。中线结构居中。其余未见明显异常。
2019-07-08，电解质：*氯104.8mmol/L，离子钙1.19mmol/L，标准钙1.17mmol/L，总钙2.34mmol/L，PH值7.42，*钾3.04mmol/L，*钠138.4mmol/L；
鉴别诊断
1、蛛网膜下腔出血：突发剧烈头痛、呕吐、脑膜**症，伴或不伴意识障碍，无局灶性神经系统体征，CT和脑脊液检查有助诊断。
2、梅尼埃病：发作性眩晕、恶心、呕吐，每次发作时间超过24h，伴耳鸣、耳阻塞感，无神经系统定位体征。
3、心脏疾病：可因阵发性全脑供血不足出现头昏，晕倒、意识丧失，但常无神经系统局灶性症状和体征，动态心电图，超声心动图常有异常。
4、颅内占位：如脑肿瘤、脑脓肿等，可呈卒中样发病，出现局灶性神经系统阳性体征，CT或MRI有助诊断。
5、脑出血：多为60岁以下，动态起病，病情进展快，伴头痛、恶心、呕吐等颅高压症状，发病时血压明显升高，出血量小时可与脑梗死相似，头颅CT发现出血灶有助诊断。
6、急性一氧化碳中毒 有一氧化碳接触史，有淡漠，头痛头晕，严重的昏迷，大小便失禁，碳氧血红蛋白测定可明确。本来患者无一氧化碳接触史，可排除。
诊治经过
患者入院后随机血糖检查提示血糖2.6mmol/L.，急给予10%葡萄糖250ml静滴，同时嘱患者喝糖水，约10分钟后患者自觉乏力、视物模糊明显改善。静脉抽血化验提示血糖1.86mmol/L.。血糖明显低于正常。给予监测血糖，暂停口服糖尿病药物观察。
诊断结果
1、病史：有高血压3级病史10年，平时口服卡托普利25mgbid，有2型糖尿病病史7年，平时口服二甲双胍0.5tid，格列吡嗪片10mgtid，空腹血糖控制在8mmol/L左右。
2、症状：呕吐、腹泻2天，被人发现意识不清3小时。
3、体征：神清，双肺呼吸音清，心音有力，律齐，无杂音。肝脾不大。高级智能活动正常，头晕，视物模糊，余颅神经(-),四肢肌力肌张力正常，双侧巴彬斯基征阴性。
4、辅助检查：随机血糖2.6mmol/L.
头颅CT：双侧侧脑室旁可见多个大小不等的斑片状低密度影，边界模糊。脑室系统正常。脑沟、脑裂、脑池均未见增宽或狭窄影。小脑半球未见明显异常征象。中线结构居中。其余未见明显异常。
2019-07-08，电解质：*氯104.8mmol/L，离子钙1.19mmol/L，标准钙1.17mmol/L，总钙2.34mmol/L，PH值7.42，*钾3.04mmol/L，*钠138.4mmol/L；
【分析总结】
1、病史：有高血压3级病史10年，平时口服卡托普利25mgbid，有2型糖尿病病史7年，平时口服二甲双胍0.5tid，格列吡嗪片10mgtid，空腹血糖控制在8mmol/L左右。
2、症状：呕吐、腹泻2天，被人发现意识不清3小时。
3、体征：神清，双肺呼吸音清，心音有力，律齐，无杂音。肝脾不大。高级智能活动正常，头晕，视物模糊，余颅神经(-),四肢肌力肌张力正常，双侧巴彬斯基征阴性。
4、辅助检查：随机血糖2.6mmol/L.
头颅CT：双侧侧脑室旁可见多个大小不等的斑片状低密度影，边界模糊。脑室系统正常。脑沟、脑裂、脑池均未见增宽或狭窄影。小脑半球未见明显异常征象。中线结构居中。其余未见明显异常。
2019-07-08，电解质：*氯104.8mmol/L，离子钙1.19mmol/L，标准钙1.17mmol/L，总钙2.34mmol/L，PH值7.42，*钾3.04mmol/L，*钠138.4mmol/L；
病例来源：爱爱医
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诊断明确。需要注意的是：对于自我管理能力差的年长患者，尽可能少用胰岛素促分泌药，如果必须，可选择快进快出药物！
临床比较常见！学习了