主诉

柏油样便6小时。

现病史

患者诉缘于6小时前无明确诱因出现柏油样便，共3次，量约800毫升左右，无四肢厥冷、大汗淋漓，无寒颤、高热、黄疸，并出现上腹部疼痛，同时伴有恶心、呕吐1次，量约300毫升左右，呕吐物为胃内容物，不含胆汁和咖啡样物，无呕血，吐后腹痛无减轻，无泛酸、嗳气，无咳嗽、咳痰。发病后未经诊疗，并出现活动后心悸，为求诊治来我院，门诊以“上消化道出血”收入院。

既往史

既往体健，无手术史，外伤史及药物过敏史，否认“肝炎”、“结核”等传染病接触史。

查体

T：36.0℃，P：90次/分，R：20次/分，BP：120/80mmHg
T:36.0℃ ,P:90次/分次/分,R:20次/分,BP:120/80/mmhg。发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作。全身皮肤粘膜苍白，无黄染，皮肤弹性正常，未见肝脏、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅外形正常。睑结膜苍白，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，眼球运动正常，光反射灵敏。耳廓外形正常，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，双侧听力粗测正常。鼻无畸形，鼻腔粘膜无充血、水肿，鼻中隔无偏曲，鼻翼无扇动，各副鼻窦无压痛。口唇苍白，颊粘膜无溃疡、白斑，伸舌居中。咽后壁无红肿，悬雍垂居中，扁桃体无肿大，喉发音清晰。颈软，未见颈静脉怒张，颈动脉无异常搏动及杂音。气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，胸壁无静脉曲张，胸式呼吸，呼吸运动双侧对称，肋间隙无增宽或变窄。语颤无异常，无捻发感及胸膜摩擦感。两肺叩诊清音。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧1.5cm。无震颤及心包摩擦感。心浊音界无扩大。心律 90次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。无脉搏短拙，无奇脉及大动脉枪击音。无水冲脉，毛细血管搏动征（-）。腹平坦，腹壁静脉无曲张，未见胃肠型及蠕动波；左上腹、脐周压痛，无反跳痛、肌紧张，肝脾肋下未触及；肝区、双肾区无叩击痛，叩鼓音，移动性浊音阴性；肠鸣音活跃，6～7次/分，未闻及气过水声及金属音。**及外生殖器未见异常。脊柱无畸形，四肢关节活动正常。生理反射正常存在，病理反射未引出。

辅助检查

血常规回报示：红细胞：4.00*10^12/L，血红蛋白：122g/L，红细胞压积：36.8%。胃镜回报示：十二指肠球部溃疡，可见血性结痂，无活动出血。

初步诊断

十二指肠溃疡出血

诊断依据

1.青少年男性，急性病程； 2.柏油样便6小时； 3.腹平坦，腹壁静脉无曲张，未见胃肠型及蠕动波；左上腹、脐周压痛，无反跳痛、肌紧张，肝脾肋下未触及；肝区、双肾区无叩击痛，叩鼓音，移动性浊音阴性；肠鸣音活跃，6～7次/分，未闻及气过水声及金属音。 4.血常规回报示：红细胞：4.00*10^12/L，血红蛋白：122g/L，红细胞压积：36.8%。 5. 胃镜回报示：十二指肠球部溃疡，可见血性结痂，无活动出血。

鉴别诊断

1.胆道出血：多见于胆道结石、机械性外伤、肝胆手术等引起的出血，表现为寒颤、高热、右上腹痛，黄疸，出血呈周期性可以鉴别。 2.门静脉高压胃底食管静脉曲张破裂大出血：多见于肝硬化、门静脉高压患者，出血量大，多为呕血，病情凶险，可伴有腹水、脾功能亢进，可以鉴别。

诊治经过

患者入院后完善各项检查，给予奥美拉唑静点，肌注白眉蛇毒凝血酶，补充晶体液、胶体液，维持水电解质和酸碱平衡等治疗。

诊断结果

十二指肠溃疡出血

十二指肠溃疡出血，既往可有溃疡病史，也可突然发病，既表现为出血。临床表现与出血量和出血速度有关，出血量少者可仅表现为黑便，出血量大且速度快者可伴有呕血，且为鲜红色血液。短期内出血超过800毫升，患者可表现为烦躁不安，心悸气短，四肢厥冷，大汗淋漓。腹部查体可以发现上腹部压痛，或者无压痛，听诊肠鸣音活跃是由于肠道积血，**肠蠕动增加导致。短期内化验血红蛋白，红细胞压积，红细胞计数可能正常，是由于血液浓缩导致，当液量补足后即可出现下降，并且连续监测血红蛋白，红细胞压积，红细胞计数可以判断有无继续出血。