蛛网膜下腔出血一例
孟庆聘外科-普通外科 医师
更新时间：2018-10-29 17:33
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【病案介绍】
主诉
突发性头痛4小时。
现病史
患者自诉5小时前于起床后出现头痛，定位为前额痛。伴恶心、呕吐，呕吐为胃内容物，无意识不清，无肢体活动不灵，无尿便失禁，当时测量血压为：160/110mmHg，家人给予：去痛片“半片口服，服药后未见明显好转、为明确治疗，入我院，测量血压为：150/70mmHg。患者病来沉默少言、少睁眼。无咳嗽、咳痰。无发热，二便正常，近期体重无明显病史。
既往史
否认高血压，冠心病，糖尿病病史。无外伤手术史。
查体
T：36.5℃，P：85次/分，R：20次/分，BP：145/89mmHg
T:36.5℃ ,P:85次/分,R:20次/分,BP:145/89/mmhg。皮肤巩膜无黄染，无瘀点瘀斑。浅表未触及肿大淋巴结，肺部听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢无浮肿，足背动脉搏良好。
专科查体：神志嗜睡，查体不合作，言语查体、发音查体无法配合。双瞳孔等大正圆，D≈3.0mm，光反应灵敏。不合作，无眼震。双侧额纹级鼻唇沟对称，软腭及悬雍垂居中，咽反射正常，伸舌查体无法配合。颈强阴性。左上肢近端肌力0级，远端肌力0级，左下肢近端肌力0级，远端肌力0级，右上肢近端肌力III级，远端肌力III级，右下肢近端肌力III级，远端肌力III级。左上肢肌张力降低，下肢肌张力增强。BCR（L：+，R：++)、TCR（L：+，R：++)、PSR（L：+，R：++)、ASR（L：+，R：++)。Babinski征（L：-，R：-)。痛觉、轻触觉、运动觉、位置觉、振动觉查体无法配合。指鼻试验查体无法配合，跟膝胫试验查体无法配合。
辅助检查
头CT示蛛网膜下腔出血。
【诊治过程】
初步诊断
蛛网膜下腔出血。
鉴别诊断
脑梗死：中老年患者，有动脉粥样硬化以及高血压、糖尿病等脑卒中危险因素，安静状态下或活动中起病，症状常在数小时至数天内达高峰，出现局灶性神经功能缺损表现，头ct可于24-48小时内出现低密度病灶。
诊治经过
1.完善入院常规化验及检查等。
2.给予患者营养脑神经、补充氨基酸、电解质等对症支持治疗。
3.目前病情危重，急性期又再出血的可能，蛛网膜下腔出血引起颅内压升高，严重时可能形成脑疝，危及生命。向患者家属交代病情危重，患者家属表示知情并签字。请神经外科急会诊，建议完善脑血管CTA或脑血管造影明确有无动脉瘤，并进一步手术治疗。向患者家属交代病情，患者家属商议中。
诊断结果
蛛网膜下腔出血。
【分析总结】
SAH入院应该尽快完善CTA或DSA明确是否存在动脉瘤，若存在，好明确动脉瘤的部位、大小、宽窄及供血情况，以便指导下一步治疗。蛛网膜下腔出血多是动脉瘤破裂导致，手术是一个首选，因为蛛网膜下腔出血的病人，二次出血风险很大。
病例来源：爱爱医
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