摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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左额叶脑挫裂伤伴血肿伴蛛网膜下腔出血一例

齐学帆外科-神经外科 医师

更新时间:2018-10-24 16:35

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病例摘要

【基本信息】男,49岁,农民

【病案介绍】

主诉

头外伤6小时入院

现病史

患者缘于6小时前不慎跌倒摔伤头部,具体头部受伤机制不详,伤后无意识不清,呕吐1次,呕吐物为胃内容物,无四肢抽搐,无大小便失禁,急送当地医院就诊,行头颅CT示:1.左额叶脑挫裂伤伴血肿2.蛛网膜下腔出血,给予输液保守治疗,具体不详,为求进一步诊治而来我院

既往史

既往体健,否认高血压、冠心病、糖尿病病史,否认肝炎结核史,否认手术外伤及输血史,否认食物、药物过敏史

查体

T:36.6℃,P:84次/分,R:17次/分,BP:121/78mmHg
T:36.6℃ ,P:84次/分,R:17次/分,BP:121/78mmhg。发育正常,营养中等,神志清楚,自动**,查体合作。头颅无畸形,左侧瞳孔3.0mm,对光反射灵敏,右侧瞳孔约3.0mm对光反射灵敏,双侧外耳道无脓性分泌物。鼻唇沟对称,鼻窦无压痛。口唇无发绀,口腔内黏膜正常,咽部无充血,扁桃体不肿大,无脓性分泌物。颈抵抗(-),管居中,双侧颈静脉无怒张甲状腺不肿大,颈部未闻及血管杂音,胸廓对称无畸形,双侧呼吸运动及语颤对称,双肺叩诊呈清音,呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音。心尖搏功不明显,心前区无隆起,心尖搏动在左锁骨中线第5肋可锁骨中线为1cm处最强,心前区未触及颤,心界无扩大,心律整齐,各瓣听诊区未闻及病理性杂音,腹软无压痛及反跳痛,叩鼓音,肠鸣音正常,**及外生殖器发育正常。脊柱无侧弯,四肢无畸形,四肢肌力肌张力正常。双侧肱二三头肌、膝腱反射正常,双侧巴氏征阴性,克尼格征阴性。

辅助检查

头颅CT示:1.左额叶脑挫裂伤伴血肿2.蛛网膜下腔出血

【诊治过程】

初步诊断

1.左额叶脑挫裂伤伴血肿2.蛛网膜下腔出血

鉴别诊断

脑栓塞:起病急骤,居灶性体征在数移至数分钟达到高峰,常有心源性栓子来源如风心病、冠心病、心肌梗塞、业急性细菌性心内膜炎,以及合并心房纤频等,常见大脑中动脉栓塞引起大面积脑梗寒,导致脑水肿及颜内压增高,常伴痫性发作。脑出血:患者多有高血压病史,发病急骤,多在情绪激动或者劳累后发病,出血严重者可出现双侧,瞳孔不等大,呕吐等症状,头ct可鉴别。颅内占位病变,颅内肿瘤、硬膜下血肿和脑脓肿可呈卒中样发病,出现偏瘫等局灶性体征,颅内压增高征象不明显时易于脑梗死混淆,须提高警惕,CT或MRI检查可以确诊。

诊治经过

急症收入病房予神经外科I级护理,心电、血氧监测,向患者亲属交代患者目前病情,患者家属选择输液保守治疗,给予患者降压、脱水、清除氧自由基、营养脑细胞等治疗,复查头颅CT平扫,密切观察患者病情变化。

诊断结果

1.右侧隐睾:左侧阴襄内触不到睾丸,B超可鉴别。2.右侧交通性鞘膜积液:每日起床或站立活动时肿块缓慢地出现并增大,平卧后肿块缩小,透光试验阳性。

【分析总结】


1.右侧隐睾:左侧阴襄内触不到睾丸,B超可鉴别。2.右侧交通性鞘膜积液:每日起床或站立活动时肿块缓慢地出现并增大,平卧后肿块缩小,透光试验阳性。

病例来源:爱爱医

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