杨晓铭麻醉医学科-麻醉科 副主任医师
更新时间：2021-10-11 08:28
【基本信息】女，66岁，农民
【发病原因】 否认特殊疾病史，否认甲亢、青光眼、心肺疾患，否认肝炎、结核等传染病史，否认药物过敏史，否认食物过敏史，否认外伤史，1998年剖腹产1胎，否认输血史，预防接种史不详，其他系统回顾无重要病史，流行病学史 1.否认14天内有国外、湖北等地区，或其他有疫情病历报告社区的旅游史或居住史； 2.否认14天内有与新型冠状病毒感染或可疑病员接触史； 3.否认14天内曾接触过**市及周边地区，或来自有疫情病历报告社区的发热伴有发烧、咳嗽等人员接触史； 4.否认近14天内咳嗽咳痰、发热胸闷等症状，否认聚集性发病史。个人史出生于原籍，常住本地，否认疫区居住史，否认粉尘放射性物质接触史，否认毒品接触史，否认性病及冶游史，无烟酒嗜好史。
【临床诊断】 否认特殊疾病史，否认甲亢、青光眼、心肺疾患，否认肝炎、结核等传染病史，否认药物过敏史，否认食物过敏史，否认外伤史，1998年剖腹产1胎，否认输血史，预防接种史不详，其他系统回顾无重要病史，流行病学史 1.否认14天内有国外、湖北等地区，或其他有疫情病历报告社区的旅游史或居住史； 2.否认14天内有与新型冠状病毒感染或可疑病员接触史； 3.否认14天内曾接触过**市及周边地区，或来自有疫情病历报告社区的发热伴有发烧、咳嗽等人员接触史； 4.否认近14天内咳嗽咳痰、发热胸闷等症状，否认聚集性发病史。个人史出生于原籍，常住本地，否认疫区居住史，否认粉尘放射性物质接触史，否认毒品接触史，否认性病及冶游史，无烟酒嗜好史。
【治疗方案】 否认特殊疾病史，否认甲亢、青光眼、心肺疾患，否认肝炎、结核等传染病史，否认药物过敏史，否认食物过敏史，否认外伤史，1998年剖腹产1胎，否认输血史，预防接种史不详，其他系统回顾无重要病史，流行病学史 1.否认14天内有国外、湖北等地区，或其他有疫情病历报告社区的旅游史或居住史； 2.否认14天内有与新型冠状病毒感染或可疑病员接触史； 3.否认14天内曾接触过**市及周边地区，或来自有疫情病历报告社区的发热伴有发烧、咳嗽等人员接触史； 4.否认近14天内咳嗽咳痰、发热胸闷等症状，否认聚集性发病史。个人史出生于原籍，常住本地，否认疫区居住史，否认粉尘放射性物质接触史，否认毒品接触史，否认性病及冶游史，无烟酒嗜好史。
【治疗结果】 否认特殊疾病史，否认甲亢、青光眼、心肺疾患，否认肝炎、结核等传染病史，否认药物过敏史，否认食物过敏史，否认外伤史，1998年剖腹产1胎，否认输血史，预防接种史不详，其他系统回顾无重要病史，流行病学史 1.否认14天内有国外、湖北等地区，或其他有疫情病历报告社区的旅游史或居住史； 2.否认14天内有与新型冠状病毒感染或可疑病员接触史； 3.否认14天内曾接触过**市及周边地区，或来自有疫情病历报告社区的发热伴有发烧、咳嗽等人员接触史； 4.否认近14天内咳嗽咳痰、发热胸闷等症状，否认聚集性发病史。个人史出生于原籍，常住本地，否认疫区居住史，否认粉尘放射性物质接触史，否认毒品接触史，否认性病及冶游史，无烟酒嗜好史。
【病案重点】 否认特殊疾病史，否认甲亢、青光眼、心肺疾患，否认肝炎、结核等传染病史，否认药物过敏史，否认食物过敏史，否认外伤史，1998年剖腹产1胎，否认输血史，预防接种史不详，其他系统回顾无重要病史，流行病学史 1.否认14天内有国外、湖北等地区，或其他有疫情病历报告社区的旅游史或居住史； 2.否认14天内有与新型冠状病毒感染或可疑病员接触史； 3.否认14天内曾接触过**市及周边地区，或来自有疫情病历报告社区的发热伴有发烧、咳嗽等人员接触史； 4.否认近14天内咳嗽咳痰、发热胸闷等症状，否认聚集性发病史。个人史出生于原籍，常住本地，否认疫区居住史，否认粉尘放射性物质接触史，否认毒品接触史，否认性病及冶游史，无烟酒嗜好史。
左眼胀痛同侧头痛3天
血常规:WBC 6.3 10^9/L、RBC 4.40 10^12/L、HGB 139 g/L、PLT 132 10^9/L、HCT 42.4 %、NEUT% 75.50 %↑，(2020-01-03)肝功能:TBIL 26.7 umol/L↑、DBIL 5.9 umol/L、IDBIL 20.8 umol/L↑、AST 21 U/L、ALT 16 U/L，(2020-01-03)肾功能:CREA 66.6 umol/L、BUN 6.33 mmol/L、CO2 22.1 mmol/L、β2mG 2.0 mg/L、UA 333 umol/L，(2020-01-03)血脂:TG 1.57 mmol/L、CHOL 6.02 mmol/L↑、HDL-C 1.27 mmol/L、LDL-C 4.47 mmol/L↑，(2020-01-03)凝血全套:PT 12.30 s、INR 1.03 、APTT 19.90 s↓、TT 13.00 s、Fbg 3.06 g/L、D-Dimer 0.43 mg/L。(2020-01-09)糖化血红蛋白测定:HbA1c 6.2 %↑，(2020-01-09)心梗三项:CK-MB <2.5 ng/ml、CTnI <0.01 ng/ml、MYO <30 ng/ml，(2020-01-09)B型钠尿肽前体（BNP）:NT-BNP 213.00 pg/ml CT示蛛网膜下腔出血，CTA示左侧颈内动脉起始部血管瘤形成
1.左眼胀痛同侧头痛3天。
2.既往有高血压病史及近视病史，无药物过敏史。
3.查：BP 190/107mmHg Vod0.2 VosFC/20cm 左眼睑痉挛，平视时上睑缘达角膜中央，结膜不充血，角膜透明，前房深，房水清，瞳孔轻度散大。眼压：双 17.3mmHg。 痛性眼肌麻痹，高血压3级，极高危诊断成立，蛛网膜下腔出血动脉瘤破裂？需转内神内进一步检查确诊。
1.这是我县目前唯一**性新冠病毒感染的病例。
2.男性23岁，乏力、纳差1周，既往体健，越南疫区回国，在河南信阳隔离，隔离期间核酸检测阳性，返回我县入院治疗。
3.患者CT一直阴性，经抗病毒平喘祛痰等对症治疗后并无任何不适，住院15日。出院时——3天以上无发热，无呼吸道症状,复查胸部CT提示无异常，连续2次呼吸道新型冠状病毒RNA检测阴性达到国家出院统一标准，予以办理出院。
4.我国疫情已经经历了由湖北扩散至全国的第一阶段，将疫情控制在武汉等重点区域的第二阶段，现在，我们逐步进入防止国外病患输入的第三阶段。本例虽由**，但患者属中国公民，自越南返回后经河南信阳隔离点隔离，核酸阳性，返回我院治疗，在感染科经我院医护精心治疗15日，核酸转阴，出院，继续在指定地点隔离14天，嘱半月后复查胸部CT、核酸等。作为受本次疫情影响最为严重的国家，我国体现出的制度优势、民众的超强执行及忍耐力让世界侧目。
病例来源：爱爱医
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全部评论
病历写的完美。治疗方案很好。谢谢分享
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