主诉

左眼胀痛同侧头痛3天

现病史

3天前无明显诱因急起左眼胀痛，视力稍下降，不愿睁眼，同侧头痛，非喷射性呕吐胃内容物数次，在当地诊所输液治疗（用药不详），症状逐渐加重，今来我院求治，门诊以"痛性眼肌麻痹"收住院。起病来，神志清楚，精神饮食睡眠欠佳，大小便正常，体重无减轻。

既往史

既往有高血压病史及近视病史，无药物过敏史。

查体

T：36.7℃，P：72次/分，R：18次/分，BP：190/107mmHg
T:36.7℃，P:72次/分，R:18次/分，BP:190/107mmHg。神志清楚，发育正常，步入病房，检查合作。巩膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大，左侧瞳孔扩大，D=3.5mm，对光反射迟钝，内收不能，右侧瞳孔正大，D=2.0mm，对光反射灵敏，鼻唇沟对称，伸舌居中，颈抵2指，心音正常，未闻及杂音，双肺呼吸时未闻及干湿性啰音，腹平软，未触及包块，无压痛反跳痛，肠鸣音正常，双侧肢体肌力5-级，病理征未引出。 专科情况：Vod0.2 VosFC/20cm 左眼睑痉挛，平视时上睑缘达角膜中央，结膜不充血，角膜透明，前房深，房水清，瞳孔轻度散大。眼压：双 17.3mmHg。

辅助检查

血常规:WBC 6.3 10^9/L、RBC 4.40 10^12/L、HGB 139 g/L、PLT 132 10^9/L、HCT 42.4 %、NEUT% 75.50 %↑，(2020-01-03)肝功能:TBIL 26.7 umol/L↑、DBIL 5.9 umol/L、IDBIL 20.8 umol/L↑、AST 21 U/L、ALT 16 U/L，(2020-01-03)肾功能:CREA 66.6 umol/L、BUN 6.33 mmol/L、CO2 22.1 mmol/L、β2mG 2.0 mg/L、UA 333 umol/L，(2020-01-03)血脂:TG 1.57 mmol/L、CHOL 6.02 mmol/L↑、HDL-C 1.27 mmol/L、LDL-C 4.47 mmol/L↑，(2020-01-03)凝血全套:PT 12.30 s、INR 1.03 、APTT 19.90 s↓、TT 13.00 s、Fbg 3.06 g/L、D-Dimer 0.43 mg/L。(2020-01-09)糖化血红蛋白测定:HbA1c 6.2 %↑，(2020-01-09)心梗三项:CK-MB <2.5 ng/ml、CTnI <0.01 ng/ml、MYO <30 ng/ml，(2020-01-09)B型钠尿肽前体（BNP）:NT-BNP 213.00 pg/ml CT示蛛网膜下腔出血，CTA示左侧颈内动脉起始部血管瘤形成

初步诊断

痛性眼肌麻痹 蛛网膜下腔出血 动脉瘤破裂？ 高血压3级，极高危

诊断依据

1.左眼胀痛同侧头痛3天。 

2.既往有高血压病史及近视病史，无药物过敏史。 

3.查：BP  190/107mmHg  Vod0.2 VosFC/20cm 左眼睑痉挛，平视时上睑缘达角膜中央，结膜不充血，角膜透明，前房深，房水清，瞳孔轻度散大。眼压：双 17.3mmHg。 痛性眼肌麻痹，高血压3级，极高危诊断成立，蛛网膜下腔出血动脉瘤破裂？需转内神内进一步检查确诊。

鉴别诊断

青光眼：多有眼压升高，可资鉴别。

诊治经过

入院后在眼科行抗炎、激素治疗，完善相关检查，CT示蛛网膜下腔出血，告病重，CTA示左侧颈内动脉起始部血管瘤形成。请神经内科会诊转内科治疗。转入神经内科后诊疗计划：1.完善相关检查 2.给予止痛（氨酚**片5毫克口服bid）、脱水(甘露醇125毫升静滴tid)、制酸(泮托拉唑40毫克静滴qd）、护脑（乙酰谷酰胺1.8静滴qd）、降压（厄贝沙坦氢**150毫克口服qd）对症治疗3.拟行拟行全脑血管造影术+动脉瘤栓塞术+动脉支架植入术4.告病危。联系上级医院教授并做术前准备。手术日晨给予拜阿司匹林片0.3，氯吡格雷300毫克口服，术前给予甘露醇125毫升静滴脱水，尼莫地平12毫克微量泵注。患者在气管插管全麻下行手术。术者为上级医院教授。 患者取平卧位，待麻醉起效后，常规消毒铺巾，行右侧股动脉穿刺，置6F动脉鞘，在导引导丝引导下降椎动脉导管分别置于双侧颈内动脉，左侧椎动脉，以碘帕醇5－6ml/秒、总量6-7ml，分别行上述动脉和颅内血管正位、侧位造影。术中发现左侧颈内动脉后交通动脉起始部血管瘤形成形成。重新置入泥鳅导丝，交换8F动脉鞘置入，拟继续行动脉瘤栓塞术时，患者血压进行性下降，双侧眼睑苍白，颈动脉搏动减弱，急诊行腹腔彩超提示腹腔积液，立即请肝胆外科主任，神经内科主任及麻醉主任会诊，考虑右侧髂动脉受损并出血，立即转手术室行剖腹探查，明确病因并止血。 入手术室，继续全麻下， 取中下腹部正中切口，右绕脐，长约24cm，逐层进腹，探查腹腔。术中所见：腹腔内积血，腹膜后巨大血肿，以右侧髂血管周围为重，且张力高。于后腹膜做长切口，清除血肿，游离显露出右侧髂总动脉、右侧髂外动脉、右侧髂内动脉，并行分别吊带，并部分显露左侧髂总动脉、下段腹主动脉及双侧髂总静脉，注意保护右侧输尿管。检查见右侧髂外动脉下段前壁右一破口，有喷射状出血，用哈巴狗血管钳阻断破口上下端血管，用4-0血管缝线缝合修补动脉裂口，检查修补处血管无狭窄，无再出血。清理腹腔，清除血肿及腹腔积血，冲洗腹腔，检查周围其余血管无损伤，检查周围小肠、结肠无明显损伤。置下腹部腹膜后腔引流管一根，另作切口引出。检查清点器械无误后，逐层关腹，切口行减张缝合。术中腹膜后血肿及腹腔积血约3000ml，术中输自体血1250ml，输A型去白细胞悬浮红细胞4.5单位+病毒灭活冰冻血浆900ml。术前患者血压偏低，心律偏快。术中血压渐回升，心律渐降。输血治疗有效，无不良输血反应。术后患者带气管插管入ICU监护治疗。 术中诊断: 1.右侧髂外动脉损伤并出血；2.失血性休克；3.腹腔内出血；4.腹膜后巨大血肿；5.蛛网膜下腔出血；6.动脉瘤破裂；7.高血压3级，极高危。 手术方式：右侧髂外动脉缝合修补术+腹膜后血肿清除术+剖腹探查术+腹腔引流术。 术后处理措施:1.呼吸机辅助呼吸，心电监测。2.保持气管插管及腹腔引流管通畅。3.给予抗炎，补液，营养支持治疗。4.行器官功能支持治疗。 患者持续昏迷状态，无法脱机，术后第二天脉搏:90次/分左右,血压:90/60mmHg左右，氧饱和度100%，无发热，检查双侧瞳孔扩大，D=5.0mm，对光反射消失，气管插管通畅，呼吸机辅助呼吸，眼睑结膜苍白，全身皮肤及巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，未见肝脏及蜘蛛痣，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音，心律齐，无杂音，腹部平软，切口敷料干燥，无渗液，腹腔引流管引出血性液体共约880ml，导尿管通畅，导出约2950ml尿液（至今晨07:00），现无明显增多，清亮，淡黄色，肝脾肋下未及，肝浊音界正常，无移动性浊音，肠鸣音稍弱，未闻及气过水声，双肾区无叩痛，四肢及脊柱未见明显畸形。右侧腹股沟处皮肤青紫淤血。可触及双侧足背动脉搏动。 院专家查房后查总结：患者考虑颅内动脉瘤破裂出血，患者预后极差，死亡率高，向患者及家属告知相关情况，患者家属了解病情，二天后患者仍处于深昏迷状态，检查双侧瞳孔扩大，D=5.0mm，大便失禁，对光反射消失，气管插管通畅，呼吸机辅助呼吸，家属放弃治疗。

诊断结果

1.右侧髂外动脉损伤并出血；2.失血性休克；3.腹腔内出血；4.腹膜后巨大血肿；5.蛛网膜下腔出血；6.动脉瘤破裂；7.高血压3级，极高危