【病案介绍】
现病史
患者于3年前无明显诱因出现右上腹痛，呈持续性隐痛，未放射至右腰背部，无明显恶心、呕吐，患者未在意，未行诊治。10天前患者进食后出现上腹部不适，无明显恶心、呕吐，未行诊治。昨日患者感上腹部不适加重，呈持续性疼痛，较前稍加重，无后腰背部疼痛，无畏寒、发热，无咳嗽、咯痰，无胸闷、心悸，无腹泻、尿黄，无恶心、呕吐，无晕厥、抽搐。于当地行输液等对症治疗后症状改善，现患者为求进一步诊治来我院就诊，查B超：胆囊萎缩伴结石可能，胆总管扩张，肝内胆管轻度扩张。为进一步诊治，门诊拟"萎缩性胆囊炎、胆囊结石"收入院。此次发病来精神可，食纳尚可，睡眠欠佳，大小便正常，近期体重未见明显异常。
既往史
平素健康状况良好 ，否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压、糖尿病、癫痫等慢性病史，4年前因外伤致右下腿骨折，行手术治疗，现在钢板已取出；否认输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。
查体
T：37.1℃，P：87次/分，R：18次/分，BP：138/87mmHg
T:37.1℃，P:87次/分，R:18次/分，BP:138/87mmHg。
一般情况：神志：清晰，面容：无病容，体位：自主，步态：正常，检查合作程度：合作。
皮肤黏膜：皮疹：无，皮下出血：无，温湿度：正常，水肿：无，肝脏：无，蜘蛛痣：无。
淋 巴 结：全身浅表淋巴结：无肿大。
头 颈 部：巩膜：黄染：轻度，瞳孔：等大等圆 2.5 mm，对光反射：正常。耳鼻：未见异常。唇：红润，咽：无充血。颈软，颈动脉：搏动正常，颈静脉：正常，气管：居中，甲状腺：正常，对称，弥漫性，质软，其他异常：无。
胸部：发育正常，肺：呼吸运动：正常，肋间隙：正常，叩诊：清音，听诊：呼吸音：清，啰音：无。
心：心尖搏动位置：正常，触诊：震颤：无，叩诊：心浊音界未见异常，听诊：各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹 部：详见专科情况
肛门直肠：痔核：无。
脊柱四肢：脊柱：正常，棘突：压痛，活动度：正常，四肢：正常。
神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。
专科情况：腹部平坦，未见腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。腹肌软，右上腹有轻压痛，无肌卫及反跳痛，未触及包块，肝脾肋缘下未及，未触及胆囊，Murphy征阳性。麦氏点无压痛。肝浊间界正常，肝区有无叩击痛，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性。肠鸣音正常，无振水音和血管杂音。
辅助检查
腹部CT：
(1)胆囊密度不均、胆总管稍扩张
(2)肝脏钙化灶
(3)胰头低密度影
(4)建议增强CT检查或MRCP检查，
MRCP示1、胆总管结石、胆总管轻度扩张2、胆囊信号不均、胆囊壁增厚，
【诊治过程】
初步诊断
胆总管结石 胆囊结石伴萎缩性胆囊炎 肝功能损伤
诊断依据
患者的主要症状是：反复上腹部不适3年，再发10天，加重1天。查体：腹部平坦，未见腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。腹肌软，右上腹有轻压痛，无肌卫及反跳痛，未触及包块，肝脾肋缘下未及，未触及胆囊，Murphy征阳性。麦氏点无压痛。肝浊间界正常，肝区有无叩击痛，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性。肠鸣音正常，无振水音和血管杂音。
结合辅助检查腹部CT：
1、胆囊密度不均、胆总管稍扩张
2、肝脏钙化灶
3、胰头低密度影
4、建议增强CT检查或MRCP检查，
MRCP示
1、胆总管结石、胆总管轻度扩张
2、胆囊信号不均、胆囊壁增厚。胆总管结石 胆囊结石伴萎缩性胆囊炎诊断明确。
鉴别诊断
1.传染性肝炎：患者在出现腹痛、黄疸前常有如全身乏力、食欲不振等前驱症状；腹痛为肝区钝痛，不放射；黄疸出现迅速而消失比较缓慢；腹部CT胆囊未见明显异常，目前可以排除。
2.胆道蛔虫症：患者一般年龄较轻，发病突然，绞痛剧烈，有阵发性加剧且特殊钻顶感发作时常伴有恶心呕吐，常可有吐出蛔虫病史；患者无病史，故暂不考虑。
3.胰头癌：患者一般年龄较大，多在50岁以上，起病隐晦，常先有黄疸后有腹痛；黄疸属进行性加深，腹痛不常有，多为上腹部持续性隐痛，往往向后背部牵涉。患者腹部CT检查未见明显的占位，目前可以排除。
诊治经过
入院后完善相关检查，予抗感染解痉治疗患者腹痛不适好转，2019-03-20 肝功能常规:总胆红素 41.2(umol/L)↑，直接胆红素 14.6(umol/L)↑，谷丙转氨酶 350(U/L)↑，谷草转氨酶 211(U/L)↑，r-谷氨酰转肽酶 1528(U/L)↑；肝功能损伤明显，腹部CT示1、胆囊密度不均、胆总管稍扩张2、肝脏钙化灶3、胰头低密度影4、建议增强CT检查或MRCP检查，MRCP示1、胆总管结石、胆总管轻度扩张2、胆囊信号不均、胆囊壁增厚，无明显手术禁忌，于入院后第三天在全麻下行腹腔镜下胆总管取石术+T管引流+胆囊切除术,手术顺利，术后予抗感染护肝补液等治疗，患者术后恢复好，病理示慢性胆囊炎，胆囊结石，复查肝功能明显好转，患者术后恢复顺利，目前病情平稳，予出院。
诊断结果
胆总管结石 胆囊结石伴萎缩性胆囊炎 肝功能损伤
【分析总结】
胆结石指胆管、胆囊等胆道系统中出现结石，为消化道常见疾病，患者多表现为饱胀不适、上腹隐痛、胆绞痛等症状，患者发病初期症状并不明显，难以察觉，随着病症发展，极易诱发胆道出血、急性胆管炎、胆汁性肝硬等严重并发症，且因结石对胆囊黏膜长期**，将大大提升胆囊癌变风险，危及患者生命。所以对于长期反复发作的胆石症需要考虑进行手术切除治疗。传统的开腹手术方式由于创伤大，出血多，患者恢复较慢，术后并发症多，容易出现感染等并发症，所以目前逐渐被腹腔镜下手术所取代。腹腔镜手术切口小，一般只需要三个1cm左右的切口，对患者的创伤小，内镜直视下视野开阔清晰，对于手术的精准操作有很大的帮助，可以有效的保护括约肌，减少周围组织的损伤，出血少，患者恢复快，一般术后第二天就可以下床，术后2-3后就可以出院。得到普外科医师以及患者的认可，因此在临床得到了广泛的应用。本例患者主要临床症状就是反复上腹部不适3年，再发10天，加重1天，根据体格检查以及腹部CT诊断为胆总管结石 胆囊结石伴萎缩性胆囊炎，有手术指征，故在全麻下行腹腔镜下胆总管取石术+T管引流+胆囊切除术，术后给予抗感染对症支持治疗，术后患者恢复快，无明显并发症，腹腔镜手术的优势体现明显，值得临床推广。
病例来源：爱爱医
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全部评论
学习知识，谢谢分享！
学习了，受益匪浅，谢谢
不错的病例，值得学习
详细病史，学习了，谢谢爱爱医
学习了新知识，谢谢分享！
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不错的病历，值得学习。
谢谢楼主分享！时常见到诉右上腹隐痛，警示检查并查明原因，治疗效果预后良好。
结石如早期发现 ，及时手术治疗。
谢谢您分享。学习知识了。