摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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腹腔镜下胆总管取石术+T管引流+胆囊切除术治疗胆石症

马龙驹骨科-骨外科 副主任医师

更新时间:2021-11-22 10:01

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病例摘要

【基本信息】女,67岁,农民

【发病原因】

【临床诊断】

【治疗方案】

【治疗结果】

【病案重点】

【病案介绍】

主诉

反复上腹部不适3年,再发10天,加重1天。

现病史

患者于3年前无明显诱因出现右上腹痛,呈持续性隐痛,未放射至右腰背部,无明显恶心、呕吐,患者未在意,未行诊治。10天前患者进食后出现上腹部不适,无明显恶心、呕吐,未行诊治。昨日患者感上腹部不适加重,呈持续性疼痛,较前稍加重,无后腰背部疼痛,无畏寒、发热,无咳嗽、咯痰,无胸闷、心悸,无腹泻、尿黄,无恶心、呕吐,无晕厥、抽搐。于当地行输液等对症治疗后症状改善,现患者为求进一步诊治来我院就诊,查B超:胆囊萎缩伴结石可能,胆总管扩张,肝内胆管轻度扩张。为进一步诊治,门诊拟"萎缩性胆囊炎、胆囊结石"收入院。此次发病来精神可,食纳尚可,睡眠欠佳,大小便正常,近期体重未见明显异常。

既往史

平素健康状况良好 ,否认肝炎、结核等传染病史,否认高血压、糖尿病、癫痫等慢性病史,4年前因外伤致右下腿骨折,行手术治疗,现在钢板已取出;否认输血史,否认食物、药物过敏史,预防接种史不详。

查体

T:37.1℃,P:87次/分,R:18次/分,BP:138/87mmHg
T:37.1℃,P:87次/分,R:18次/分,BP:138/87mmHg。

一般情况:神志:清晰,面容:无病容,体位:自主,步态:正常,检查合作程度:合作。 皮肤黏膜:皮疹:无,皮下出血:无,温湿度:正常,水肿:无,肝脏:无,蜘蛛痣:无。 淋 巴 结:全身浅表淋巴结:无肿大。 头 颈 部:巩膜:黄染:轻度,瞳孔:等大等圆 2.5 mm,对光反射:正常。耳鼻:未见异常。唇:红润,咽:无充血。颈软,颈动脉:搏动正常,颈静脉:正常,气管:居中,甲状腺:正常,对称,弥漫性,质软,其他异常:无。 胸部:发育正常,肺:呼吸运动:正常,肋间隙:正常,叩诊:清音,听诊:呼吸音:清,啰音:无。 心:心尖搏动位置:正常,触诊:震颤:无,叩诊:心浊音界未见异常,听诊:各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 腹    部:详见专科情况 肛门直肠:痔核:无。 脊柱四肢:脊柱:正常,棘突:压痛,活动度:正常,四肢:正常。 神经系统:生理反射存在,病理反射未引出。 

专科情况:腹部平坦,未见腹壁静脉曲张,未见肠型及蠕动波。腹肌软,右上腹有轻压痛,无肌卫及反跳痛,未触及包块,肝脾肋缘下未及,未触及胆囊,Murphy征阳性。麦氏点无压痛。肝浊间界正常,肝区有无叩击痛,双肾区无叩击痛,移动性浊音阴性。肠鸣音正常,无振水音和血管杂音。

辅助检查

腹部CT: (1)胆囊密度不均、胆总管稍扩张 (2)肝脏钙化灶 (3)胰头低密度影 (4)建议增强CT检查或MRCP检查, MRCP示1、胆总管结石、胆总管轻度扩张2、胆囊信号不均、胆囊壁增厚,

【诊治过程】

初步诊断

胆总管结石  胆囊结石伴萎缩性胆囊炎  肝功能损伤

诊断依据

患者的主要症状是:反复上腹部不适3年,再发10天,加重1天。查体:腹部平坦,未见腹壁静脉曲张,未见肠型及蠕动波。腹肌软,右上腹有轻压痛,无肌卫及反跳痛,未触及包块,肝脾肋缘下未及,未触及胆囊,Murphy征阳性。麦氏点无压痛。肝浊间界正常,肝区有无叩击痛,双肾区无叩击痛,移动性浊音阴性。肠鸣音正常,无振水音和血管杂音。 结合辅助检查腹部CT: 1、胆囊密度不均、胆总管稍扩张 2、肝脏钙化灶 3、胰头低密度影 4、建议增强CT检查或MRCP检查, MRCP示 1、胆总管结石、胆总管轻度扩张 2、胆囊信号不均、胆囊壁增厚。胆总管结石  胆囊结石伴萎缩性胆囊炎诊断明确。

鉴别诊断

1.传染性肝炎:患者在出现腹痛、黄疸前常有如全身乏力、食欲不振等前驱症状;腹痛为肝区钝痛,不放射;黄疸出现迅速而消失比较缓慢;腹部CT胆囊未见明显异常,目前可以排除。

2.胆道蛔虫症:患者一般年龄较轻,发病突然,绞痛剧烈,有阵发性加剧且特殊钻顶感发作时常伴有恶心呕吐,常可有吐出蛔虫病史;患者无病史,故暂不考虑。

3.胰头癌:患者一般年龄较大,多在50岁以上,起病隐晦,常先有黄疸后有腹痛;黄疸属进行性加深,腹痛不常有,多为上腹部持续性隐痛,往往向后背部牵涉。患者腹部CT检查未见明显的占位,目前可以排除。

诊治经过

入院后完善相关检查,予抗感染解痉治疗患者腹痛不适好转,2019-03-20 肝功能常规:总胆红素 41.2(umol/L)↑,直接胆红素 14.6(umol/L)↑,谷丙转氨酶 350(U/L)↑,谷草转氨酶 211(U/L)↑,r-谷氨酰转肽酶 1528(U/L)↑;肝功能损伤明显,腹部CT示1、胆囊密度不均、胆总管稍扩张2、肝脏钙化灶3、胰头低密度影4、建议增强CT检查或MRCP检查,MRCP示1、胆总管结石、胆总管轻度扩张2、胆囊信号不均、胆囊壁增厚,无明显手术禁忌,于入院后第三天在全麻下行腹腔镜下胆总管取石术+T管引流+胆囊切除术,手术顺利,术后予抗感染护肝补液等治疗,患者术后恢复好,病理示慢性胆囊炎,胆囊结石,复查肝功能明显好转,患者术后恢复顺利,目前病情平稳,予出院。

诊断结果

胆总管结石  胆囊结石伴萎缩性胆囊炎  肝功能损伤

【分析总结】


胆结石指胆管、胆囊等胆道系统中出现结石,为消化道常见疾病,患者多表现为饱胀不适、上腹隐痛、胆绞痛等症状,患者发病初期症状并不明显,难以察觉,随着病症发展,极易诱发胆道出血、急性胆管炎、胆汁性肝硬等严重并发症,且因结石对胆囊黏膜长期**,将大大提升胆囊癌变风险,危及患者生命。所以对于长期反复发作的胆石症需要考虑进行手术切除治疗。传统的开腹手术方式由于创伤大,出血多,患者恢复较慢,术后并发症多,容易出现感染等并发症,所以目前逐渐被腹腔镜下手术所取代。腹腔镜手术切口小,一般只需要三个1cm左右的切口,对患者的创伤小,内镜直视下视野开阔清晰,对于手术的精准操作有很大的帮助,可以有效的保护括约肌,减少周围组织的损伤,出血少,患者恢复快,一般术后第二天就可以下床,术后2-3后就可以出院。得到普外科医师以及患者的认可,因此在临床得到了广泛的应用。本例患者主要临床症状就是反复上腹部不适3年,再发10天,加重1天,根据体格检查以及腹部CT诊断为胆总管结石  胆囊结石伴萎缩性胆囊炎,有手术指征,故在全麻下行腹腔镜下胆总管取石术+T管引流+胆囊切除术,术后给予抗感染对症支持治疗,术后患者恢复快,无明显并发症,腹腔镜手术的优势体现明显,值得临床推广。

病例来源:爱爱医

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李玲敏 中医综合科医师

学习知识,谢谢分享!

徐晓荣 性病科医师

学习了,受益匪浅,谢谢

陈菡艳 药剂科药师

不错的病例,值得学习

何***飞 新手达人

详细病史,学习了,谢谢爱爱医

廖桂娟 妇产科综合副主任护师

学习了新知识,谢谢分享!

董志芳 中医消化科主治医师

通过学习,开阔了视野,增长了见识,积累了经验。谢谢平台

李庆成 泌尿外科主治医师

不错的病历,值得学习。

褚霞 普通内科副主任护师

谢谢楼主分享!时常见到诉右上腹隐痛,警示检查并查明原因,治疗效果预后良好。

单亚军 药剂科副主任药师

结石如早期发现 ,及时手术治疗。

刘红 普通内科医师

谢谢您分享。学习知识了。