主诉

间断性右上腹痛痛10年，加重3天。

现病史

既往史

查体

发育正常，营养中等，神志清楚，表情痛苦，急性病容，查体合作。全身皮肤粘膜无苍白、黄染，皮肤弹性正常，未见肝脏、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅外形正常。结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，眼球运动正常，光反射灵敏。耳廓外形正常，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，双侧听力粗测正常。鼻无畸形，鼻腔粘膜无充血、水肿，鼻中膈无偏曲，鼻翼无扇动，各副鼻窦无压痛。口唇红润，颊粘膜无溃疡、白斑，伸舌居中。咽后壁无红肿，悬雍垂居中，扁桃体无肿大，喉发音清晰。颈软，未见颈静脉怒张，颈动脉无异常搏动及杂音。气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，无畸形。胸壁无静脉曲张，未及皮下气肿。胸式呼吸，呼吸运动双侧对称，肋间隙无增宽或变窄。语颤无异常，无捻发感及胸膜摩擦感。两肺叩诊清音。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧1.5cm。无震颤及心包摩擦感。心浊音界无扩大。心律 86次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。无脉搏短拙，无奇脉及大动脉枪击音。无水冲脉，毛细血管搏动征（-）。腹部见外科情况。肛门、外生殖器未见异常。脊柱四肢无畸形，四肢关节活动正常。生理反射正常存在，病理反射未引出。

外科情况：腹平坦，腹式呼吸无减弱，腹壁静脉无曲张，未见肠型及蠕动波，右上腹局限性压痛，无反跳痛、肌紧张，Murphy征阴性，肝脾肋缘下未及，叩移动性浊音阴性，肝区，双肾区无叩击痛，肠鸣音4-6次/分，未闻及气过水声及金属音。

辅助检查

上腹部CT见：胆囊大小正常，壁厚，胆总管内可见结节状高密度影，胆总管积气。提示：胆总管结石，胆总管十二指肠瘘，慢性胆囊炎

初步诊断

诊断依据

1.老年男性，慢性起病； 

2.间断性右上腹痛痛10年，加重3天； 

3.查体：腹平坦，腹式呼吸无减弱，腹壁静脉无曲张，未见肠型及蠕动波，右上腹局限性压痛，无反跳痛、肌紧张，Murphy征阴性，肝脾肋缘下未及，叩移动性浊音阴性，肝区，双肾区无叩击痛，肠鸣音4-6次/分，未闻及气过水声及金属音； 

4.上腹部CT提示：胆总管结石，胆总管十二指肠瘘，慢性胆囊炎。

鉴别诊断

1.急性化脓性胆管炎：间断特性右上腹痛痛10年，加重3天，右上腹压痛，无反跳痛、肌紧张，Murphy征阴性，现患者无寒颤、高热、黄疸、低血压和精神神经症状，可以鉴别。 

2.胆囊十二指肠瘘：间断特性右上腹痛痛10年，加重3天，右上腹压痛，无反跳痛、肌紧张，Murphy征阴性，患者腹部CT示：胆囊壁厚，提示胆总管十二指肠瘘，可以鉴别。

诊治经过

诊断结果