【病案介绍】
现病史
患者诉5年前无明显诱因出现右上腹痛痛，呈持续性钝痛，无阵发性加剧，向右肩背部放射，不能自行缓解，无寒颤、高热、黄疸，无反酸，嗳气，无腹胀，无恶心、呕吐，无腹泻、黑便，尿少色黄，大便正常，患者曾于当地诊断为“胆囊炎，胆石症”，经输液治疗后好转（药名及剂量不详），后患者每于进食油腻食物，煎炸食物后疼痛发作，输液治疗后好转，5年来反复发作，间断用药。7天前上诉症状复又出现，且较前加重，出现右上腹持续性闷胀痛，伴寒颤、高热，体温达到39.3摄氏度，伴恶心、呕吐3次，共吐约600毫升左右，呕吐物为胃内容物，不含胆汁和咖啡样物，吐后疼痛无缓解，并出现厌食，乏力，经输液治疗无好转，而来我院。
既往史
既往体健，否认手术史、外伤史及药物过敏史，否认“肝炎”、“结核”等传染病接触史。
查体
T：38.6℃，P：106次/分，R：20次/分，BP：150/90mmHg
发育正常，营养中等，神志清楚，表情痛苦，急性病容，查体合作。胸式呼吸，呼吸运动双侧对称，肋间隙无增宽或变窄。语颤无异常，无捻发感及胸膜摩擦感。两肺叩诊清音。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧1.5cm。无震颤及心包摩擦感。心浊音界无扩大。心律 106次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。无脉搏短拙，无奇脉及大动脉枪击音。无水冲脉，毛细血管搏动征（-）。腹部见外科情况。肛门、外生殖器未见异常。脊柱四肢无畸形，四肢关节活动正常。生理反射正常存在，病理反射未引出。外科情况：腹平坦，腹式呼吸减弱，腹壁静脉无曲张，未见肠型及蠕动波，右上腹压痛，无反跳痛、肌紧张，Murphy征阴性，肝剑突下5cm，肋缘下3cm,触痛，质软，表面光滑，边缘圆钝，随呼吸上下移动，脾未及，叩移动性浊音阴性，肝区叩击痛阳性，肠鸣音4-6次/分，未闻及气过水声及金属音。
辅助检查
上腹部增强CT示：肝右后叶可见一团块状密度影，大小约7.4*5.6*7.0cm，边界不清，于动脉期、门静脉期及平衡期呈边缘环状强化，其内可见分隔，病变内部低密度未见明显强化，周围可见片状水肿带。肝内胆管轻度扩张，肝左叶胆管走行区可见结节状高密度影，胆总管轻度扩张，腔内可见一结节状高密度影。胆囊壁厚，腔内未见阳性结石。提示：肝右后叶团状低密度。
【诊治过程】
初步诊断
肝脓肿，胆总管结石，肝左叶胆管结石，慢性胆囊炎
诊断依据
1.老年女性，急性起病；
2.间断性右上腹痛痛5年，加重伴寒颤高热7天；
3.查体：腹平坦，腹式呼吸减弱，腹壁静脉无曲张，未见肠型及蠕动波，右上腹压痛，无反跳痛、肌紧张，Murphy征阴性，肝剑突下5cm，肋缘下3cm,触痛，质软，表面光滑，边缘圆钝，随呼吸上下移动，脾未及，叩移动性浊音阴性，肝区叩击痛阳性，肠鸣音4-6次/分，未闻及气过水声及金属音；
4.上腹部CT提示：肝右后叶团状低密度，考虑肝脓肿，肝左叶胆管结石，肝内胆管轻度扩张，胆总管结石，胆总管轻度扩张，胆囊炎。
鉴别诊断
1.急性化脓性胆管炎：间断特性右上腹痛痛5年，加重伴寒颤高热7天，右上腹压痛，无反跳痛、肌紧张，Murphy征阴性，患者无黄疸、低血压和精神神经症状，可以鉴别。
2.阿米巴性肝脓肿：继发于阿米巴痢疾后，起病缓慢，病程较长，可有高热或者不规则热，盗汗，腹部CT示：脓肿较大，抗阿米巴治疗有效，血清学阿米巴抗体检测阳性可以鉴别。
诊治经过
患者入院后完善各项检查，予头孢哌酮钠舒巴坦钠抗大肠杆菌及混合菌感染治疗，维持水电解质及酸碱平衡，静脉补充营养等治疗，症状体征消失，患者高龄，家属拒绝手术治疗，好转出院。
诊断结果
肝脓肿，胆总管结石，肝左叶胆管结石，慢性胆囊炎
病例来源：爱爱医
版权声明：站所注明来源为"爱爱医"的文章，版权归作者与本站共同所有，非经授权不得转载。本站所有转载文章系出于传递更多信息之目的，且明确注明来源和作者,如果您认为我们的转载侵犯了您的权益，请及时通过电话（400-626-9910）或邮箱（zlzs@120.net）通知我们,我们将第一时间处理，感谢。
全部评论
肝脓肿、胆囊结石、化脓性胆囊炎。