摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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患儿咳嗽8天,支气管肺炎常规治疗

杨晓铭麻醉医学科-麻醉科 副主任医师

更新时间:2024-01-12 15:05

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病例摘要

【基本信息】女,3月12天

【发病原因】受凉

【临床诊断】支气管肺炎

【治疗方案】予抗炎治疗,采用头孢匹胺,另外对症处理采用祛痰药止咳药氨溴索溴己新等,采用异丙托溴铵、硫酸特布他林、布地奈德混悬液雾化吸入治疗

【治疗结果】病情好转

【病案重点】支气管肺炎

【病案介绍】

主诉

咳嗽8天

现病史

患儿缘于8天前因受凉出现发间断性咳嗽,喉头有痰,喘息,鼻塞、打喷嚏、流涕,无发热,无呕吐及腹泻,外院治疗4次(用药不详),咳喘稍减轻,到我院住院治疗。患儿精神、食欲、睡眠欠佳,大小便正常。

既往史

无特殊可载。

查体

T:37℃,P:140次/分,R:36次/分,BP:60/40mmHg
神清,精神反应尚可,全身未见出血点及皮疹,浅表淋巴结未及肿大,皮肤巩膜无黄染;呼吸平稳,前囟平软,唇红,口腔粘膜光滑完整,咽充血,扁桃体无肿大,未见分泌物;颈软;胸廓未见异常,双侧呼吸运动均匀对称,语颤正常,叩诊呈清音,双肺呼吸音粗,可闻及少许湿啰音;心前区无隆起,心界不大,听诊心音有力,律齐,未及杂音;腹部平坦,无压痛及反跳痛,肝脾不大,肠鸣音活跃;外阴未见异常;四肢、关节未见畸形,运动灵活自如,肌张力正常,未引出病理反射征。

辅助检查

全血细胞计数+五分类:白细胞 8.8 10^9/L、红细胞 4.59 10^12/L、血红蛋白 113 g/L↓、血小板 718 10^9/L↑、中性细胞比率 17.2 %↓、淋巴细胞比率 77.8 %↑、单核细胞比率 4.1 % (2019-02-06)降钙素原 0.18 ng/ml。(2019-02-06)结核抗体测定 阴性(-) (2019-02-06)肺炎支原体抗体 阴性(-) 。(2019-02-06)肺炎衣原体抗体 阴性(-) (2019-02-06)心肌酶谱测定:血清乳酸脱氢酶 276 U/L↑、羟丁酸脱氢酶 243 U/L↑、肌酸激酶 57 U/L、肌酸激酶-MB酶 26 U/L↑。 (2019-02-06)肾功能测定:尿素 3.6 mmol/L、肌酐 15.0 umol/L↓、二氧化碳结合率 22.2 mmol/L、尿酸 89 umol/L↓、β2微球蛋白 1.6 mg/L。(2019-02-06)肝功能:总胆红素 5.7 umol/L、直接胆红素 1.2 umol/L、间接胆红素 4.5 umol/L、总胆汁酸 9.4 umol/L、谷草转氨酶 29 U/L、谷丙转氨酶 19 U/L、谷草/谷丙 1.5 、总蛋白 67.9 g/L、白蛋白 44.3 g/L、球蛋白 23.6 g/L、白球比 1.9 、血清前白蛋白 176 mg/l、碱性磷酸酶 329 U/L↑、谷氨酰转移酶 16 U/L、血清5′核苷酸酶测定 3 U/L。 (2019-02-06)C-反应蛋白(CRP) 2.2 mg/L、补体3 1.00 g/L、补体4 0.23 g/L、免疫球蛋白A 0.48 g/L↓、免疫球蛋白G 3.39 g/L↓、免疫球蛋白M 0.58 g/L。 胸片:左下肺感染性病变

【诊治过程】

初步诊断

支气管肺炎

诊断依据

1.根据典型临床症状,结合X线胸片所见,诊断多不困难。根据急性起病,咳嗽,气促,肺部固定性的中、细湿啰音,胸部影像学有肺炎的改变均可诊断为支气管肺炎。 

2.本患儿因咳嗽8天入院,根据其临床表现:全身症状,咳嗽、气促、肺部固定细湿啰音以及辅助检查:血象,PCT,CRP、病毒学检查及X线检查,支气管肺炎诊断明确,排除支原体肺炎及病毒感染。

鉴别诊断

本病需与以下疾病鉴别: 

1.支气管异物:当有呼吸道阻塞伴感染时,其呼吸道症状与急性气管炎相似,应注意询问有无呼吸道异物吸入史,经治疗后,疗效不好,迁延不愈,反复发作。胸部X线检查表现有肺不张、肺气肿等梗阻现象。必要时可行纤支镜检查。 

2.急性支气管炎:全身症状轻,一般无明显的呼吸困难及缺氧症状,肺部闻及中湿啰音,多不固定,随咳嗽而改变。 

3.急性粟粒性肺结核:粟粒性肺结核也可表现高热、气促、咳嗽、紫绀等与肺炎相似症状,但肺部罗音常不明显。根具有结核病接触史、结核菌素试验阳性及X线检查肺部呈粟粒状阴影可资鉴别。 

4.支原体肺炎:应注意排除有无支原体及衣原体感染。MP-IgM及CPN-IgM有助鉴别。继续加强抗感染,对症支持治疗,完善相关检查,密切观察病情变化。

诊治经过

1.完善相关检查;

2.暂给予抗感染平喘及对症支持治疗;

3.根据病情变化随时调整治疗方案。 本患儿诊断明确后,给予抗炎治疗,采用头孢匹胺,另外对症处理采用祛痰药止咳药氨溴索溴己新等,采用异丙托溴铵、硫酸特布他林、布地奈德混悬液雾化吸入治疗。治疗有效。住院5天后出院,临床治愈。

诊断结果

支气管肺炎

【分析总结】


本病需与以下疾病鉴别: 

1.支气管异物:当有呼吸道阻塞伴感染时,其呼吸道症状与急性气管炎相似,应注意询问有无呼吸道异物吸入史,经治疗后,疗效不好,迁延不愈,反复发作。胸部X线检查表现有肺不张、肺气肿等梗阻现象。必要时可行纤支镜检查。 

2.急性支气管炎:全身症状轻,一般无明显的呼吸困难及缺氧症状,肺部闻及中湿啰音,多不固定,随咳嗽而改变。 

3.急性粟粒性肺结核:粟粒性肺结核也可表现高热、气促、咳嗽、紫绀等与肺炎相似症状,但肺部罗音常不明显。根具有结核病接触史、结核菌素试验阳性及X线检查肺部呈粟粒状阴影可资鉴别。 

4.支原体肺炎:应注意排除有无支原体及衣原体感染。MP-IgM及CPN-IgM有助鉴别。继续加强抗感染,对症支持治疗,完善相关检查,密切观察病情变化。

病例来源:爱爱医

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侯加洲 普通内科副主任医师

病例典型治疗效果好。

刘驻军 全科医师

病例典型,分析到位。

刘雅琴 儿科综合副主任护师

确实分析总结的好,谢谢!

李杰 普通内科医师

总结分析的很好,楼主辛苦!