【病案介绍】
主诉
右上肢无力伴言语不利1天入院。
现病史
忠者绿于入院前1天无明显诱因自觉右上肢麻木无力,并伴有言语不利,无明显头痛头晕,无发热,无视物模糊,无胸闷、胸痛,无恶心、呕吐,在当地静点药物治疗(具体名量不详),上诉症状加重,为进一步明确诊治急来我院就诊,门诊查头颅CT示:双侧基底节区腔梗、软化灶;以:“脑梗死收入院。
既往史
既往高血压病病史1年,脑梗塞病史6个月,未遗留后遗症,否认冠心病病史,否认糖尿病病史,无肝炎结核及其他传染病病史,无外伤手术及药物过敏史
查体
T：36.4℃，P：61次/分，R：18次/分，BP：160/100mmHg
T:36.4℃ ,P:61次/分,R:18次/分,BP:160/100/mmhg。全身皮肤粘膜无黄染及出血点,周身浅表淋巴结未触及肿大。口唇无发绀,颈软,甲状腺不大。两肺听诊呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音及哮鸣音。心界不大,心律61次/分,节律规整,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,无压痛、无反跳痛,触无包块,肝脾肋下未触及,腹叩鼓音,移动性浊音阴性,听诊肠鸣音正常存在。双肾区无叩痛,双下肢无指凹性水肿。专科查体:神志清楚,查体合作,言语欠流利。五官端正,双侧瞳孔等大正圆,对光反射灵敏。口角无偏斜,伸舌不偏,饮水无呛咳。四肢肌力、肌张力正常。双侧生理反射正常存在,病理反射未引出。
辅助检查
头颅CT示:双侧基底节区腔梗、软化灶
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