中西医结合治疗卒心痛一例

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韩冰骨科-创伤骨科主治医师

更新时间：2018-12-01 14:33

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病例摘要

【基本信息】男，68岁

【病案介绍】

主诉

阵发性胸闷痛2年，加重伴后背痛10天

现病史

患者10天前因情绪剧烈波动出现胸闷加重，伴后背放射痛，伴出汗、乏力，持续约30分钟，经含化"硝酸甘油"缓解，此后于每天活动后均有胸闷、心前区不适，有时伴后背部隐痛，休息后可好转，无咳嗽、咳痰，无阵发性呼吸困难，无恶心、呕吐，无发热，无抽搐，无尿少、双下肢水肿，服用上述药物效果欠佳，为进一步诊治收入院。

既往史

既往有吸烟、明确的冠心病、心肌梗死、冠脉介入治疗术、高血压病、高胆固醇血症、2型糖尿病等病史。

查体

T：36.5℃，P：56次/分，R：18次/分，BP：140/92mmHg
T:36.5℃,P:56次/分,R:18次/分,BP:140/92/mmhg。老年男性，神志清，精神不振，呼吸平稳，口唇无紫绀，咽无充血，颈软，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心前区无隆起，心尖搏动无弥散，未触及震颤，心界不大，心律56次/分，律齐，A2>P2，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。

辅助检查

1）2017.7.17冠脉造影+介入：LM正常，LAD中段狭窄30%，D1开口80%狭窄；LCX近段及OM1未见狭窄，中段可见血栓征象，99%狭窄，与OM2呈真分叉病变，远段血流TIMI2级，RCA中远段弥漫粥样硬化病变，狭窄20-30%。于LCX中段植入致心2.5*18mm支架1枚，LCX与OM2植入致心2.5*23mm支架1枚。 2）2018.7.27冠脉造影：LM正常，LAD中段狭窄40%，LCX近段及OM1未见狭窄，远段及OM2近段支架通畅，未见支架内狭窄，OM2支架出口以远狭窄50%，RCA中远段弥漫粥样硬化病变，狭窄20-30%，各血管TIMI血流3级。 3）心电图：窦性心律，陈旧后壁心梗，下壁、后壁T波低平。 4）末梢血糖（空腹）：6.2mmol/L。

【诊治过程】

初步诊断

中医诊断：卒心痛气虚血瘀西医诊断：1.冠心病陈旧后壁心肌梗死不稳定型心绞痛经皮冠脉支架术后心功能I级 2.高血压病3级 3.高胆固醇血症 4.2型糖尿病

鉴别诊断

鉴别诊断： 1.中医鉴别诊断：胁痛：气郁日久，血流不畅，瘀血停积，胁络阻痹，出现胁痛；或强力负重，胁络受伤，瘀血停留，阻塞胁络，致使胁痛。 2.西医鉴别诊断： (1)心血管神经症：可有心悸、呼吸困难、心前区疼痛、自主神经功能紊乱如多汗、手足发冷、双手震颤、尿频等症状，体格检查缺乏有重要病理意义的阳性体征，心电图可表现为窦性心动过速、窦性心律不齐、非特异性ST-T改变。 (2)稳定型心绞痛：多有心前区疼痛、胸闷等症状，疼痛程度、次数、时间变化较平时不明显，心电图可有缺血改变、心肌酶无特征性改变，根据该患者病史、心电图及心肌酶学等检查可排除

诊治经过

入院后完善相关检查，给予I级护理，低盐低脂糖尿病饮食。予营养心肌，强化抗血小板、调脂及改善循环等治疗。中医治以活血祛瘀，行气止痛为法，方以血府逐瘀汤加减，整方如下：当归20g生地30g桃仁15g红花15g 川芎15g赤芍10g葛根30g桔梗6g 柴胡6g牛膝10g枳壳6g甘草10g 3剂水煎200ml每日一剂早晚分服