主诉

患者李某，女，76岁，卢氏县朱阳关镇人，2012年2月10日诊。因咳嗽、呼吸困难，不能平卧，伴双下肢水肿一周，五里川医院X线胸透报告“右侧胸腔自第二肋以下大量积液”，经穿刺抽水、抗炎等综合治疗半个月，病情不见缓解，考虑患者高龄体弱，胸水病因不明，建议转大医院治疗，患者家属邀余往诊。

诊断结果

1、悬饮（右侧渗出性胸膜炎-大量胸腔积液）；2、胸痹（冠心病—心肌供血不足伴心功能不全）。

【病例摘要】
【刻诊】 诊脉浮弦微数，舌淡苔薄白，心悸胸闷，口唇微绀，微寒低热（体温37.5度），肢节微痛，胁痛口苦，大便微溏，咳嗽痰白而粘，胸闷，呼吸困难，不能平卧，尿少，双下肢呈指陷性水肿。
【辩证】 太阳少阳合病兼胸阳不振，饮留胸胁。
【治宜】 解表达邪兼活血行气、振荡胸阳而化饮。
【方选】 柴胡桂枝汤、瓜蒌薤白半夏汤、丹参饮、千金苇茎汤、五苓散、葶苈大枣泻肺汤化裁。中药：柴胡15g，黄芩12g，党参18g，炙甘草10g，半夏12g，桂枝15g，白芍15g,，生姜15g，葶苈子（包煎）20g，葎草60g，全瓜蒌30g，薤白15g，丹参30g，檀香15g，砂仁（后下）8g，降香15g，桃仁12g，苇茎30g，杏仁15g，生苡仁30g，冬瓜仁40g，山药60g，猪苓15g，茯苓30g，泽泻12g。水煎服，3剂。
【西药】 复方丹参滴丸2瓶。10粒，3次/日。卡拖普利12.5mg，3次/日。硝本地平5mg，3次/日。消心痛10mg，3次/日。安体舒痛7mg，3次/日。上药连用10天。二诊：上药间断服完，患者感发热已退，呼吸顺畅，食欲大增，精神好转，尿量增加，双下肢水肿全消。昨摄胸片，胸水平第五肋间。此外感已除，药已中病，稍事化裁，击鼓再进。柴胡15g，太子参20g，炙甘草10g，半夏12g，桂枝15g，白芍15g，生姜15g，葶苈子（包煎）30g，葎草60g，大枣7个，全瓜蒌30g，薤白15g，丹参30g，檀香15g，砂仁（后下）8g，桃仁10g，苇茎30g，杏仁12g，生苡仁30g，冬瓜仁40g，山药60g，猪苓15g，茯苓30g，附子10g。水煎服，5剂。西药同上。半月后随访，患者胸水全部吸收，并到户外活动。
【按】 此例渗出性胸膜炎的致病之因与感冒有关，原经治医生只注意对本病的治疗，而忽略了感冒为导致本病之因，虽经多次穿刺抽水，但胸水旋抽旋起，致令医者束手。笔者认为：任何重病，凡夹有感冒者，均可使原病加重或缠绵难愈，甚至导致死亡。治之当先解表后治里或表里同治，勿犯仲师“表解者，乃可攻之”之戒。本案用柴胡桂枝汤以解太少合病之表；瓜蒌薤白半夏汤振胸阳，宽胸膈而化饮邪；丹参饮行气活血，气行则水行；千金苇茎汤、葶苈大枣泻肺汤清肺化痰排饮；更合五苓散温阳化气行水；西药以改善心肌供血以纠正心衰。由于药合证机，故投药八剂而获胸水吸收，临床症状得以缓解之效果。此时若能继续健运中州以杜水饮之源，益（肺）气固表以绝感冒之根，补肾壮阳以固先天之本，则病愈有望矣。