摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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尿频尿急尿痛伴发热患者一例

李宏康复医学科-康复科 副主任医师

更新时间:2018-11-26 21:57

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病例摘要

【基本信息】女,39岁,农民

【病案介绍】

主诉

尿频、尿急、尿痛伴发热3天。

现病史

患者缘于3天前雨淋着凉后出现尿频、尿急、尿痛等症,无排尿障碍。伴有发热,体温最高达39.2℃,无寒颤。时有恶心,无呕吐。腰部疼痛,未向其他部位放射,无腹痛腹泻。在当地卫生院诊断为“泌尿系感染”,口服“左氧氟沙星片”等药物治疗,已退烧,仍有尿频、尿急、尿痛等症。为系统诊治,今入我院治疗。

既往史

既往体质尚可,否认“结核、肝炎”等传染病史,否认“高血压、糖尿病”等病史,否认药物和食物过敏史,无外伤及重大手术史,预防接种史不详。

查体

T:37.0℃,P:79次/分,R:92次/分,BP:110/80mmHg
T:37.0℃ ,P:79次/分,R:92次/分,BP:110/80/mmhg。神清语利,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。口角无歪斜,伸舌不偏,口唇无紫绀。颈部无抵抗,甲状腺未触及肿大。双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心律79次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软,全腹无压痛、反跳痛,肝脾肋下未触及。双肾区叩击痛,双下肢无水肿。双侧肢体肌力、肌张力正常。双侧Babinski征阴性。

辅助检查

化验血常规:白细胞9.2*109/L,中性粒细胞百分比84%。尿常规:隐血(+ -),白细胞(++),尿沉渣:红细胞2Cell/ul,白细胞2634Cell/ul。

【诊治过程】

初步诊断

急性肾盂肾炎

鉴别诊断

急性膀胱炎:患者一般表现为尿频、尿急、尿痛等症状,无发热寒颤,无腰部疼痛,无恶心呕吐等全身感染症状,化验尿常规提示有泌尿系感染。

诊治经过

入院后完善各项辅助检查。康复科护理常规,II级护理,流食,嘱多饮水。予三金片片口服以清热通淋,碳酸氢钠注射液静点以碱化尿液,左氧氟沙星静点以抗感染,维生素C、维生素B6静点以补液。

诊断结果

患者于201609无明显诱因出现便频,每日约8-10次,便细。于2016024至当地医院行肠镜示:“直肠进镜距**15m可见降起性病变,表面破溃”,2016-09-27病理示:“(直肠)腺癌”。于201609-28至上级医院于全麻下行“腹腔镜辅助直肠癌根治术+乙状结肠造瘘术”,20160930术后病理示:“(直肠)潰病型中分化 腺癌,切面积9.0×0.8cm,浸透浆膜:上下切线均未查见癌:肠周淋巴结(16收)未查见癌:查见癌结节2枚”。术后于2016-11-01在该院行F方案化疗1周期(奥沙利怕200gd1+替加氟1.0d1-5)。此后患者至省肿瘤医院于2016-11-26予以 mFOL FOX6方案化疗1周期(奥沙利铂150mgdl+亚叶酸钙0.5d1+5-FU0.5iv,5-FU5.0持续泵入48h),骨髓抑制0度,胃肠道反应1度。2017-01-04行检查示:“直肠癌术后改变,腹膜后淋巴结肿大,考虑转移”,2017-01-09PET-CT检查:“腹主动脉旁级髂总血管旁数个摄取增高淋巴结,直径1.5cm,SN60”,经该院内科会诊,予以 FOLFOX6方案化疗10周期(奥沙利铂180gd1+亚叶酸钙0Q.6d1+5-FU0.75 ivd**,5-FU5.0持续泵入4th)骨髓抑制度,胃肠道反应度,化疗结束评价CR。此后患者定期至该院复查,末行其它特殊检查及治疗。近期胸部增强+全腹部增强CT示:“1.胸部CT增强未见明显异常2.直肠癌术后表现3.腹膜后、左侧腹股沟淋巴结增大4.腰5双侧推弓峡部裂”。患者于201809-05起给予“伊立替康320mgdl+卡培他滨1.5gbidd1-14d q21d”化疗1周期,后因胃肠反应较重,停卡培他滨口服,于2018-09-28给予伊立替康化疗周期(伊立替康320mgdl),现为末次化疗后2周余,为求进一步检查及治疗收入我科。患者自发病以来,饮食不佳,睡眠一般,大小便尚正常,体重较前无明显变化。

【分析总结】


患者于201609无明显诱因出现便频,每日约8-10次,便细。于2016024至当地医院行肠镜示:“直肠进镜距**15m可见降起性病变,表面破溃”,2016-09-27病理示:“(直肠)腺癌”。于201609-28至上级医院于全麻下行“腹腔镜辅助直肠癌根治术+乙状结肠造瘘术”,20160930术后病理示:“(直肠)潰病型中分化 腺癌,切面积9.0×0.8cm,浸透浆膜:上下切线均未查见癌:肠周淋巴结(16收)未查见癌:查见癌结节2枚”。术后于2016-11-01在该院行F方案化疗1周期(奥沙利怕200gd1+替加氟1.0d1-5)。此后患者至省肿瘤医院于2016-11-26予以 mFOL FOX6方案化疗1周期(奥沙利铂150mgdl+亚叶酸钙0.5d1+5-FU0.5iv,5-FU5.0持续泵入48h),骨髓抑制0度,胃肠道反应1度。2017-01-04行检查示:“直肠癌术后改变,腹膜后淋巴结肿大,考虑转移”,2017-01-09PET-CT检查:“腹主动脉旁级髂总血管旁数个摄取增高淋巴结,直径1.5cm,SN60”,经该院内科会诊,予以 FOLFOX6方案化疗10周期(奥沙利铂180gd1+亚叶酸钙0Q.6d1+5-FU0.75 ivd**,5-FU5.0持续泵入4th)骨髓抑制度,胃肠道反应度,化疗结束评价CR。此后患者定期至该院复查,末行其它特殊检查及治疗。近期胸部增强+全腹部增强CT示:“1.胸部CT增强未见明显异常2.直肠癌术后表现3.腹膜后、左侧腹股沟淋巴结增大4.腰5双侧推弓峡部裂”。患者于201809-05起给予“伊立替康320mgdl+卡培他滨1.5gbidd1-14d q21d”化疗1周期,后因胃肠反应较重,停卡培他滨口服,于2018-09-28给予伊立替康化疗周期(伊立替康320mgdl),现为末次化疗后2周余,为求进一步检查及治疗收入我科。患者自发病以来,饮食不佳,睡眠一般,大小便尚正常,体重较前无明显变化。

病例来源:爱爱医

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