1例重症肺炎并呼吸衰竭
刘燕山内科-呼吸内科 主治医师
更新时间：2018-11-22 21:05
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【病案介绍】
主诉
间断发热半月，呼吸困难半天
现病史
半月前受凉后出现发热，体温38.4℃，无咳嗽、咳痰，无头痛、恶心，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急、尿痛，自服“尼美舒利”，体温降至正常。12天前再次发热，体温38℃，口服“尼美舒利”后，体温正常，未再进一步诊治。半天前出现胸闷、气短，口服“麝香保心丸”，症状不缓解，并出现呕吐，呕吐物为胃内容物，急诊至县中医院查胸部CT：两肺大片高密度影，急来我院。
既往史
20余年曾因“甲状腺结节”手术治疗。“2型糖尿病”10余年，应用“精蛋白重组人工胰岛素早26U晚24U”，高血压病10余年，口服“硝苯地平缓释片”
查体
T：35℃，P：112次/分，R：30次/分，BP：119/55mmHg
T:35℃,P:112次/分,R:30次/分,BP:119/55/mmhg。指脉氧30%，意识清楚，喘息貌，颈软，无抵抗，听诊两肺呼吸音粗，可闻及大量湿性啰音。心律110次/分，律齐，双下肢无水肿。四肢末端湿冷。
辅助检查
动脉血气分析：FIO221%PH7.135PaCO252.1mmHgPaO240.6mmHgcLac6.7mmol/L
血常规:WBC:20.07×109/L，N%74.1%，Hb：120g/LPLT385×109/L
PCT：0.05ng/ml
血沉13mm/hCRP7.8mg/L
肝肾功能：ALT20U/LAST20U/LTBIL19.6ummol/LIBIL4.1ummol/LDBIL15.5ummol/L.BUN7.6mmol/LCr167umol/LNa+143mmol/LK+4.9mmol/LCl-115mmol/L
【诊治过程】
初步诊断
1.重症肺炎、II型呼吸衰竭、乳酸酸中毒
2.2型糖尿病
3.高血压病
鉴别诊断
病毒性肺炎：病毒性肺炎多发生于冬春季节，可散发流行或暴发。在非细菌性肺炎中，病毒感染占25%～50%，患者多为儿童，成人相对少见。
诊治经过
入院后给予气管插管、呼吸机辅助通气，应用美罗培南1.0q8h抗感染、血必净100mlq12h抗炎，平喘、祛痰等综合治疗。结合患者胸部CT，病毒性感染不能排除，给予帕拉米韦抗病毒治疗。3天后患者顺利脱机、拔管。抗菌素降阶梯为“头孢哌酮舒巴坦3.0q8h”，转普通病房巩固治疗后，康复出院。
诊断结果
1.重症肺炎、II型呼吸衰竭、乳酸酸中毒
2.2型糖尿病
3.高血压病
【分析总结】
该患者病毒性感染合并细菌性感染可能性大。早期抗病毒治疗会有效阻断病毒的侵犯呼吸道粘膜。
病例来源：爱爱医
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