摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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急性脑栓塞、吸入性肺炎 I型呼吸衰竭一例

周延超外科-普通外科 医师

更新时间:2018-09-30 09:32

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病例摘要

【基本信息】男,74岁

【病案介绍】

主诉

突发意识障碍3小时余。

现病史

患者3小时前晾衣服时突然跌倒后脑着地,被家人发现后呼之不应,双眼向右侧凝视,无肢体抽搐、双眼上翻、口吐白沫、大小便失禁等,家属急送院,途中呕吐胃内容物1次,急诊测血压204/106mmHg,院后呼吸道吸出大量胃内容物,血氧饱和度下降,头颅CT“右侧基底节区软化灶,左侧额颞叶硬膜下积液”,收入院。发病来,浅昏迷状态,无大小便失禁。

既往史

高血压病20余年,最高血压200/120mmHg,平素口服“硝苯地平缓释片20mg bid、苯磺酸氨氯地平5mg qd、贝那普利片10mg qd”控制血压,血压控制在150/100mmHg左右,既往“脑出血”病史。12年前“病窦综合征 心房纤颤”病史,1年前“急性脑梗塞”病史,遗留“言语不清、饮水呛咳”,病后规律口服“阿司匹林”抗血小板治疗,否认“糖尿病”史。

查体

T:36.7℃,P:130次/分,R:26次/分,BP:239/153mmHg
T:36.7℃ ,P:130次/分,R:26次/分,BP:239/153mmhg。 枕部约拳头大肿大包块,查体不配合,喉间痰鸣音,两肺呼吸音粗,双下肺可闻及湿性啰音。心律 136次/分,心律绝对不齐,第一心音强弱不等,各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软,肝脾肋下未及,肠鸣音正常。双下肢无水肿。神经系统:浅昏迷,GCS评分7分(E1V1M5),双眼向右侧凝视,双瞳孔等大等圆,直径约为2.5mm,直接、间接对光反射灵敏,右侧鼻唇沟变浅,四肢痛**可定位,四肢肌张力减低,生理反射存在,病理征未引出,颈软,克氏征阴性。

辅助检查

头颅核磁示:右侧基底节区软化灶,左侧额颞叶硬膜下积液,左枕顶头皮血肿。心电图:心律106次/分,房颤心律。肌酐84umol/L,血糖:6.83mmol/L;血清淀粉酶226U/L:常规 WBC 11.93*10~9/L,NE# 11.00*10~9/L,NE% 92.24%,LY# 0.55*10~9/L,LY% 4.60%,MO% 2.6%,RBC 4.28*10~12/L,HGB 132g/L。肝肾功能、血脂、电解质、肌钙蛋白、心肌酶、甲功五项、胃液潜血均未见明显异常。

【诊治过程】

初步诊断

1、急性脑栓塞(基底动脉尖综合征);2、吸入性肺炎 I型呼吸衰竭;3、急性左心功能衰竭;4、高血压病3级 很高危组 心律失常:持续性心房颤动;4、脑出血恢复期;5、陈旧性脑梗塞;6、病窦综合征;7、多发动脉硬化斑块形成;8、低钾血症;9、低蛋白血症;10、头部外伤 枕部头皮血肿。

鉴别诊断

脑震荡:脑震荡有外伤后随即昏迷约数十分钟醒后不能对受伤经过记起,查头颅ct颅脑无异常表现可鉴别。 硬膜外血肿:硬膜外血肿有典型的昏迷清醒再昏迷的临床表现,查头颅核磁示颅骨下可见凸透镜眼高密度影,可鉴别。

诊治经过

家属放弃积极抢救,表示维持治疗。治疗上予清除氧自由基、改善循环、抗血小板、稳定斑块、抗感染、强心、扩管、利尿及纠正电解质、酸碱平衡紊乱,对症支持处理。

诊断结果

1、急性脑栓塞(基底动脉尖综合征);2、吸入性肺炎 I型呼吸衰竭;3、急性左心功能衰竭;4、高血压病3级 很高危组 心律失常:持续性心房颤动;4、脑出血恢复期;5、陈旧性脑梗塞;6、病窦综合征;7、多发动脉硬化斑块形成;8、低钾血症;9、低蛋白血症;10、头部外伤 枕部头皮血肿。

【分析总结】


患者有误吸史,入院后呼吸道吸出大量胃内容物,血氧饱和度下降,查血气分析血氧饱和度下降,双肺感染,有气管插管呼吸机辅助呼吸指征,但患者家属拒绝,考虑吸入性肺炎,用头孢哌酮钠舒巴坦钠抗感染,保持气道通畅。

病例来源:爱爱医

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