急性脑栓塞、吸入性肺炎 I型呼吸衰竭一例
发布人：
周延超外科-普通外科 医师
更新时间：2018-09-30 09:32
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【病案介绍】
主诉
突发意识障碍3小时余。
现病史
患者3小时前晾衣服时突然跌倒后脑着地，被家人发现后呼之不应，双眼向右侧凝视，无肢体抽搐、双眼上翻、口吐白沫、大小便失禁等，家属急送院，途中呕吐胃内容物1次，急诊测血压204/106mmHg，院后呼吸道吸出大量胃内容物，血氧饱和度下降，头颅CT“右侧基底节区软化灶，左侧额颞叶硬膜下积液”，收入院。发病来，浅昏迷状态，无大小便失禁。
既往史
高血压病20余年，最高血压200/120mmHg，平素口服“硝苯地平缓释片20mg bid、苯磺酸氨氯地平5mg qd、贝那普利片10mg qd”控制血压，血压控制在150/100mmHg左右，既往“脑出血”病史。12年前“病窦综合征 心房纤颤”病史，1年前“急性脑梗塞”病史，遗留“言语不清、饮水呛咳”，病后规律口服“阿司匹林”抗血小板治疗，否认“糖尿病”史。
查体
T：36.7℃，P：130次/分，R：26次/分，BP：239/153mmHg
T:36.7℃ ,P:130次/分,R:26次/分,BP:239/153mmhg。 枕部约拳头大肿大包块，查体不配合，喉间痰鸣音，两肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿性啰音。心律 136次/分，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾肋下未及，肠鸣音正常。双下肢无水肿。神经系统：浅昏迷，GCS评分7分（E1V1M5），双眼向右侧凝视，双瞳孔等大等圆，直径约为2.5mm，直接、间接对光反射灵敏，右侧鼻唇沟变浅，四肢痛**可定位，四肢肌张力减低，生理反射存在，病理征未引出，颈软，克氏征阴性。
辅助检查
头颅核磁示：右侧基底节区软化灶，左侧额颞叶硬膜下积液，左枕顶头皮血肿。心电图：心律106次/分，房颤心律。肌酐84umol/L，血糖：6.83mmol/L；血清淀粉酶226U/L：常规 WBC 11.93*10~9/L，NE# 11.00*10~9/L，NE% 92.24%，LY# 0.55*10~9/L，LY% 4.60%，MO% 2.6%，RBC 4.28*10~12/L，HGB 132g/L。肝肾功能、血脂、电解质、肌钙蛋白、心肌酶、甲功五项、胃液潜血均未见明显异常。
【诊治过程】
初步诊断
1、急性脑栓塞（基底动脉尖综合征）；2、吸入性肺炎 I型呼吸衰竭；3、急性左心功能衰竭；4、高血压病3级 很高危组 心律失常：持续性心房颤动；4、脑出血恢复期；5、陈旧性脑梗塞；6、病窦综合征；7、多发动脉硬化斑块形成；8、低钾血症；9、低蛋白血症；10、头部外伤 枕部头皮血肿。
鉴别诊断
脑震荡：脑震荡有外伤后随即昏迷约数十分钟醒后不能对受伤经过记起，查头颅ct颅脑无异常表现可鉴别。
硬膜外血肿：硬膜外血肿有典型的昏迷清醒再昏迷的临床表现，查头颅核磁示颅骨下可见凸透镜眼高密度影，可鉴别。
诊治经过
家属放弃积极抢救，表示维持治疗。治疗上予清除氧自由基、改善循环、抗血小板、稳定斑块、抗感染、强心、扩管、利尿及纠正电解质、酸碱平衡紊乱，对症支持处理。
诊断结果
1、急性脑栓塞（基底动脉尖综合征）；2、吸入性肺炎 I型呼吸衰竭；3、急性左心功能衰竭；4、高血压病3级 很高危组 心律失常：持续性心房颤动；4、脑出血恢复期；5、陈旧性脑梗塞；6、病窦综合征；7、多发动脉硬化斑块形成；8、低钾血症；9、低蛋白血症；10、头部外伤 枕部头皮血肿。
【分析总结】
患者有误吸史，入院后呼吸道吸出大量胃内容物，血氧饱和度下降，查血气分析血氧饱和度下降，双肺感染，有气管插管呼吸机辅助呼吸指征，但患者家属拒绝，考虑吸入性肺炎，用头孢哌酮钠舒巴坦钠抗感染，保持气道通畅。
病例来源：爱爱医
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