76岁患者因火灾致呼吸道灼烧，引起呼吸衰竭
发布人：
毕楠其他科室-急诊科 主治医师
更新时间：2021-10-28 08:49
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【病案介绍】
主诉
被发现意识障碍伴呼吸困难3.5小时
现病史
患者于3.5小时前因室内被褥着火被邻居发现，当时呼之不应，呼吸浅慢，全身无明显皮肤破溃，无肢体抽搐，急呼120，120工作人员到达现场后见呼之不应，呼吸浅慢，立即给予吸氧、简易呼吸机辅助通气等急救处理，入院后见患者呈昏迷状态，呼吸浅慢，测血压98/64mmlHg，面部及体表暴露皮肤附着黑色烟尘，急查血气分析示：PH 7.13 PC02 33mmHg P02 87mmHg HC03- 11mmo1/L BE -17.1mol/L，立即给予气管插管，镜下示口咽及呼吸道灼伤明显，黏膜糜烂，表覆黑痂，给予呼吸机辅助呼吸、心电监护、吸痰、导尿等处理，考虑患者病情危重，为进一步治疗，急诊以“昏迷原因待查、气道灼伤”收住GICU。自发病以来，未进饮食，未大小便。
既往史
否认高血压、慢性支气管炎、糖尿病，冠心病，脑卒中、消化道出血等疾病史。
查体
T：37.5℃，P：120次/分，R：19次/分，BP：150/70mmHg
T:37.5℃ ,P:120次/分,R:19次/分,BP:150/70/mmhg。老年男性，昏迷状态，被动体位，查体不合作。鼻腔满布黑尘，无出血及分泌物。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝。口咽部黏膜糜烂出血，表覆黑痂，口唇无紫绀，气管插管固定良好，深度约24cm。听诊双肺呼吸音粗，双肺闻及哮鸣音，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音。听诊心率120次/分，律齐，各瓣膜听诊区无杂音。四肢肌力查体不合作，四肢肌张力可，双下肢无水肿。神经系统查体：生理反射存在，病理征未引出。
辅助检查
（2021-03-18本院）血气分析：PH 7.13 PCO2 33mmHg PO2 87mmHg HC03-11mmol/L BE-17.1mmo1/L Na+ 132mmo1/L K+3.5mmol/L；心电图： 窦性心动过速 ST段压低（V2-V6)T波改变（I,aVL.V4.V6)。心肌酶谱+肌红蛋白：肌酸激酶2650UL，a-羟丁酸脱氢酶314UL，肌红蛋白1897.9μg/L，肌酸激酶同工酶MB103.9U/L，肝功能：谷丙转氨酶206UL，谷草转氨酶239UL，
【诊治过程】
初步诊断
1.呼吸道灼伤 2.多脏器功能不全 3.全身炎症反应 4.肺部感染 5.低蛋白血症 6.胸腔积液
诊断依据
患者于3.5小时前因室内被褥着火被邻居发现，当时呼之不应，呼吸浅慢，全身无明显皮肤破溃，无肢体抽搐，急呼120，120工作人员到达现场后见呼之不应，呼吸浅慢，立即给予吸氧、简易呼吸机辅助通气等急救处理，入院后见患者呈昏迷状态，呼吸浅慢，测血压98/64mmlHg，面部及体表暴露皮肤附着黑色烟尘，急查血气分析示：PH 7.13 PC02 33mmHg P02 87mmHg HC03- 11mmo1/L BE -17.1mol/L，立即给予气管插管，镜下示口咽及呼吸道灼伤明显，黏膜糜烂，表覆黑痂，给予呼吸机辅助呼吸、心电监护、吸痰、导尿等处理
鉴别诊断
短暂性脑缺血发作（TIA）：为脑局部血流灌注不足所致的短暂功能失常。表现为突然发作的局灶性症状和体征，大多持续数分钟至数小时，大多在24小时内完全恢复，可反复发作。基底动脉系统的TIA发作，常见症状为眩晕、眼震、复视、感觉和运动症状和体征，少见的症状有一过性记忆丧失，幻觉，行为异常和短暂意识丧失，以及跌倒发作。TIA常见于中、老年患者；并有明显脑血管疾病征象。容易与晕厥鉴别。
癫痫失神发作：以意识障碍为主，可伴有轻微阵挛成分、无张力成分、强直成分、自动症或植物神经症状。发作多比较频繁，年龄较年轻，发作前无情感刺激或疼痛刺激史或持久站立、脱水、出血，或排尿、咳嗽等诱因，发作前无明显先兆，发作过后恢复较快。脑电图、脑CT等有助于诊断。
诊治经过
患老病情危重，入院后给予呼吸机辅助呼吸、输血、补液、解痉平喘、减轻肺水肿、维持水电解质平衡及营养支持等综合治疗，同时应用美罗培南联合左氧氟沙星抗感染治疗及加用血必净100ml静滴减轻炎症反应治疗。03-19考虑患者呼吸道灼伤，给予行气管切开术，查心肌酶谱+肌红蛋白：肌酸激酶2650UL，a-羟丁酸脱氢酶314UL，肌红蛋白1897.9μg/L，肌酸激酶同工酶MB103.9U/L，肝功能：谷丙转氨酶206UL，谷草转氨酶239UL，结合检验结果回示后，补充诊断“肝损害心肌损害”，给予对症治疗。03-22患者神志转清，能配合查体，间断给予脱机训练，但自主呼吸不平稳，咳嗽、咳痰，咳大量黄褐色黏痰，痰中混有褐色痰痂，考虑呼吸道灼伤后修复期，气道粘膜未完全恢复，继续予以湿化气道、加强胸部护理，密切观察呼吸频率、血氧饱和度变化，必要时适时复带呼吸机。03-29患者自主呼吸平稳，呼吸频率在15-25次分之间，持续气管切开处吸氧，血氧饱和度在95%以上，炎症指标明显降低，脏器功能基本恢复正常，3月29日停止用药，病情稳定于03-30转入普通病房继续治疗。
诊断结果
1.呼吸道灼伤 2.多脏器功能不全 3.全身炎症反应 4.肺部感染 5.低蛋白血症 6.胸腔积液 .7.肝损害心肌损害
【分析总结】
患者老年人，呼吸道灼伤来院，已神志不清，紧急气管插管机械通气，高浓度吸氧，因呼吸道灼伤导致全身炎症反应，肺水肿，继发多脏器功能损伤，积极基本生命支持治疗及应用抗生素抗感染，加强护理等，患者病情逐渐好转，各项指标恢复趋于平稳，我们临床上遇到的呼吸道烧伤可以分为三类:
1.轻度烧伤。一般在声门以上，在最初的24小时内表现有口、鼻和咽部的粘膜发白或者脱落，分泌物增多，局部充血水肿，有刺激性咳嗽，吞咽困难并伴有疼痛。
2.中度烧伤。烧伤在支气管以上，可以出现声音嘶哑，呼吸困难，痰液稀薄，有黑色碳粒，肺部可出现哮鸣音或者干啰音。气管切开可以改善呼吸。2～3天后可有气管粘膜脱落。
3.重度烧伤。烧伤到达小支气管。呼吸困难出现早并且严重，肺水肿出现早，肺部呼吸音减低有干湿啰音。呼吸道黏膜广泛坏死、脱落，出现肺部水肿和不张。
处理措施:
1.尽早吸入高浓度氧气，高浓度吸氧对于呼吸道烧伤病人有益。2.轻度烧伤患者采取半卧位，减轻头面部水肿；中度病人尽早进行气管插管；重度病人及早进行气管切开术。3.机械通气一般采取小潮气量低PEEP的肺通气策略。4.合理控制液体输入，保持有效循环血量。5.积极控制感染，促进排痰，加强气道护理。6.合理使用气管镜，有效进行气道检查和治疗。7.合理使用糖皮质激素，减轻炎症水肿，防止并发症的发生。8.ECMO的使用，对于有条件的单位，针对呼吸衰竭病人可以使用ECMO。9.及早进行高压氧的治疗。
病例来源：爱爱医
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烧伤全身炎症反应，多器官衰竭。
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