摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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76岁患者因火灾致呼吸道灼烧,引起呼吸衰竭

毕楠其他科室-急诊科 主治医师

更新时间:2021-10-28 08:49

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病例摘要

【基本信息】男,76岁,退休

【病案介绍】

主诉

被发现意识障碍伴呼吸困难3.5小时

现病史

患者于3.5小时前因室内被褥着火被邻居发现,当时呼之不应,呼吸浅慢,全身无明显皮肤破溃,无肢体抽搐,急呼120,120工作人员到达现场后见呼之不应,呼吸浅慢,立即给予吸氧、简易呼吸机辅助通气等急救处理,入院后见患者呈昏迷状态,呼吸浅慢,测血压98/64mmlHg,面部及体表暴露皮肤附着黑色烟尘,急查血气分析示:PH 7.13 PC02 33mmHg P02 87mmHg HC03- 11mmo1/L BE -17.1mol/L,立即给予气管插管,镜下示口咽及呼吸道灼伤明显,黏膜糜烂,表覆黑痂,给予呼吸机辅助呼吸、心电监护、吸痰、导尿等处理,考虑患者病情危重,为进一步治疗,急诊以“昏迷原因待查、气道灼伤”收住GICU。自发病以来,未进饮食,未大小便。

既往史

否认高血压、慢性支气管炎、糖尿病,冠心病,脑卒中、消化道出血等疾病史。

查体

T:37.5℃,P:120次/分,R:19次/分,BP:150/70mmHg
T:37.5℃ ,P:120次/分,R:19次/分,BP:150/70/mmhg。老年男性,昏迷状态,被动体位,查体不合作。鼻腔满布黑尘,无出血及分泌物。双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射迟钝。口咽部黏膜糜烂出血,表覆黑痂,口唇无紫绀,气管插管固定良好,深度约24cm。听诊双肺呼吸音粗,双肺闻及哮鸣音,未闻及干湿性啰音,无胸膜摩擦音。听诊心率120次/分,律齐,各瓣膜听诊区无杂音。四肢肌力查体不合作,四肢肌张力可,双下肢无水肿。神经系统查体:生理反射存在,病理征未引出。

辅助检查

(2021-03-18本院)血气分析:PH 7.13 PCO2 33mmHg PO2 87mmHg HC03-11mmol/L BE-17.1mmo1/L Na+ 132mmo1/L K+3.5mmol/L;心电图: 窦性心动过速 ST段压低(V2-V6)T波改变(I,aVL.V4.V6)。心肌酶谱+肌红蛋白:肌酸激酶2650UL,a-羟丁酸脱氢酶314UL,肌红蛋白1897.9μg/L,肌酸激酶同工酶MB103.9U/L,肝功能:谷丙转氨酶206UL,谷草转氨酶239UL,

【诊治过程】

初步诊断

1.呼吸道灼伤 2.多脏器功能不全 3.全身炎症反应 4.肺部感染 5.低蛋白血症 6.胸腔积液

诊断依据

患者于3.5小时前因室内被褥着火被邻居发现,当时呼之不应,呼吸浅慢,全身无明显皮肤破溃,无肢体抽搐,急呼120,120工作人员到达现场后见呼之不应,呼吸浅慢,立即给予吸氧、简易呼吸机辅助通气等急救处理,入院后见患者呈昏迷状态,呼吸浅慢,测血压98/64mmlHg,面部及体表暴露皮肤附着黑色烟尘,急查血气分析示:PH 7.13 PC02 33mmHg P02 87mmHg HC03- 11mmo1/L BE -17.1mol/L,立即给予气管插管,镜下示口咽及呼吸道灼伤明显,黏膜糜烂,表覆黑痂,给予呼吸机辅助呼吸、心电监护、吸痰、导尿等处理

鉴别诊断

短暂性脑缺血发作(TIA):为脑局部血流灌注不足所致的短暂功能失常。表现为突然发作的局灶性症状和体征,大多持续数分钟至数小时,大多在24小时内完全恢复,可反复发作。基底动脉系统的TIA发作,常见症状为眩晕、眼震、复视、感觉和运动症状和体征,少见的症状有一过性记忆丧失,幻觉,行为异常和短暂意识丧失,以及跌倒发作。TIA常见于中、老年患者;并有明显脑血管疾病征象。容易与晕厥鉴别。
癫痫失神发作:以意识障碍为主,可伴有轻微阵挛成分、无张力成分、强直成分、自动症或植物神经症状。发作多比较频繁,年龄较年轻,发作前无情感刺激或疼痛刺激史或持久站立、脱水、出血,或排尿、咳嗽等诱因,发作前无明显先兆,发作过后恢复较快。脑电图、脑CT等有助于诊断。

诊治经过

患老病情危重,入院后给予呼吸机辅助呼吸、输血、补液、解痉平喘、减轻肺水肿、维持水电解质平衡及营养支持等综合治疗,同时应用美罗培南联合左氧氟沙星抗感染治疗及加用血必净100ml静滴减轻炎症反应治疗。03-19考虑患者呼吸道灼伤,给予行气管切开术,查心肌酶谱+肌红蛋白:肌酸激酶2650UL,a-羟丁酸脱氢酶314UL,肌红蛋白1897.9μg/L,肌酸激酶同工酶MB103.9U/L,肝功能:谷丙转氨酶206UL,谷草转氨酶239UL,结合检验结果回示后,补充诊断“肝损害心肌损害”,给予对症治疗。03-22患者神志转清,能配合查体,间断给予脱机训练,但自主呼吸不平稳,咳嗽、咳痰,咳大量黄褐色黏痰,痰中混有褐色痰痂,考虑呼吸道灼伤后修复期,气道粘膜未完全恢复,继续予以湿化气道、加强胸部护理,密切观察呼吸频率、血氧饱和度变化,必要时适时复带呼吸机。03-29患者自主呼吸平稳,呼吸频率在15-25次分之间,持续气管切开处吸氧,血氧饱和度在95%以上,炎症指标明显降低,脏器功能基本恢复正常,3月29日停止用药,病情稳定于03-30转入普通病房继续治疗。

诊断结果

1.呼吸道灼伤 2.多脏器功能不全 3.全身炎症反应 4.肺部感染 5.低蛋白血症 6.胸腔积液 .7.肝损害心肌损害

【分析总结】


患者老年人,呼吸道灼伤来院,已神志不清,紧急气管插管机械通气,高浓度吸氧,因呼吸道灼伤导致全身炎症反应,肺水肿,继发多脏器功能损伤,积极基本生命支持治疗及应用抗生素抗感染,加强护理等,患者病情逐渐好转,各项指标恢复趋于平稳,我们临床上遇到的呼吸道烧伤可以分为三类:

1.轻度烧伤。一般在声门以上,在最初的24小时内表现有口、鼻和咽部的粘膜发白或者脱落,分泌物增多,局部充血水肿,有刺激性咳嗽,吞咽困难并伴有疼痛。

2.中度烧伤。烧伤在支气管以上,可以出现声音嘶哑,呼吸困难,痰液稀薄,有黑色碳粒,肺部可出现哮鸣音或者干啰音。气管切开可以改善呼吸。2~3天后可有气管粘膜脱落。

3.重度烧伤。烧伤到达小支气管。呼吸困难出现早并且严重,肺水肿出现早,肺部呼吸音减低有干湿啰音。呼吸道黏膜广泛坏死、脱落,出现肺部水肿和不张。

处理措施:

1.尽早吸入高浓度氧气,高浓度吸氧对于呼吸道烧伤病人有益。2.轻度烧伤患者采取半卧位,减轻头面部水肿;中度病人尽早进行气管插管;重度病人及早进行气管切开术。3.机械通气一般采取小潮气量低PEEP的肺通气策略。4.合理控制液体输入,保持有效循环血量。5.积极控制感染,促进排痰,加强气道护理。6.合理使用气管镜,有效进行气道检查和治疗。7.合理使用糖皮质激素,减轻炎症水肿,防止并发症的发生。8.ECMO的使用,对于有条件的单位,针对呼吸衰竭病人可以使用ECMO。9.及早进行高压氧的治疗。

病例来源:爱爱医

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刘仕杰 急诊科副主任医师

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赵宝荷 妇产科综合主管护师

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赵宝荷 妇产科综合主管护师

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赵宝荷 妇产科综合主管护师

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秦加水 普通内科医师

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赵宝荷 妇产科综合主管护师

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张永奇 普通内科医师

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黄飞 呼吸内科主治医师

烧伤全身炎症反应,多器官衰竭。

赵宝荷 妇产科综合主管护师

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秦加水 普通内科医师

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赵宝荷 妇产科综合主管护师

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张永奇 普通内科医师

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孙俭萍 普通内科副主任护师

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马小明 普通内科医师

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