食管炎合并胃、十二指肠溃疡一列
张绿如内科-普通内科 主治医师
更新时间：2018-11-23 11:38
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【病案介绍】
主诉
上腹痛、腹胀3月余
现病史
3月前，患者无明显诱因出现上腹部疼痛、反酸、腹胀、恶心、口苦、口臭等症状，当时自己药店购买服用“摩罗丹、健胃消食片、养胃舒颗粒、胃必治”等药物治疗，均未见明显好转。平时自觉口酸，说话气味酸臭。为诊治，来我院就诊。门诊行胃镜检查示：食道炎，浅表性胃炎伴糜烂，十二指肠球部溃疡（活动期）并出血伴胃潴留；HP（4+），以“1、食管2、胃十二指肠溃疡3、幽门螺杆菌感染”收住院，发病以来饮食睡眠一般，大小便正常，体重无明显变化。
既往史
既往有胃炎病史15年余。
查体
T：36.3℃，P：74次/分，R：18次/分，BP：130/70mmHg
T:36.3℃ ,P:74次/分,R:18次/分,BP:130/70/mmhg。发育正常，营养中等，神志清，步入门诊，自动**，查体合作，全身皮肤黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官对称，眉毛无脱落，眼睑无水肿，眼球活动自如，结膜正常，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射存在，耳鼻对称无畸形，未见异常分泌物，唇无发绀，咽无充血，扁桃腺不大，颈软，气管居中，甲状腺不大，胸廓对称无畸形，双肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动在左锁骨中线第5肋间外侧约2cm，叩诊心界无扩大，心律74次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，上腹部剑突下压痛阳性，无反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。生理反射存在，病历反射阴性。
辅助检查
胃镜检查示：食道炎，浅表性胃炎伴糜烂，十二指肠球部溃疡（活动期）并出血伴胃潴留；HP（4+）。
病理结果示：中度慢性萎缩性胃炎，活动期伴充血水肿及轻度肠腺化生，局灶腺体上皮呈低级别上皮内瘤变。
【诊治过程】
初步诊断
1、食管，2、胃十二指肠溃疡，3、幽门螺杆菌感染
鉴别诊断
根据胃镜检查结果可以诊断，无需鉴别。
诊治经过
入院后嘱清淡无渣流质饮食，泮托拉唑抑制胃酸，枸橼酸鉍钾颗粒，铝镁加混悬液保护胃黏膜，阿莫西林克拉维酸钾，克拉霉素，四联连用。莫沙必利对症治疗。治疗2周后症状基本消失。嘱患者一月后复查胃镜。
诊断结果
1、食管，2、胃十二指肠溃疡，3、幽门螺杆菌感染
【分析总结】
老年男性，胃病病史15年余。本次症状加重，上腹部疼痛、反酸、腹胀、恶心、口苦、口臭等症状。查体上腹部剑突下压痛阳性。胃镜检查示：食道炎，浅表性胃炎伴糜烂，十二指肠球部溃疡（活动期）并出血伴胃潴留；HP（4+）。病理结果示：中度慢性萎缩性胃炎，活动期伴充血水肿及轻度肠腺化生，局灶腺体上皮呈低级别上皮内瘤变。先治疗溃疡、糜烂及幽门螺杆菌感染。一月后复查胃镜，继续取病检。
病例来源：爱爱医
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胃病患者一定要联合用药，同时要忌口。