【病案介绍】
主诉
患者主因"耳鸣、耳闷、听力下降12小时"入院;
现病史
患者于入院前12小时无明显诱因出现左耳耳鸣、耳闷、听力下降,蝉鸣音响,不影响睡眠,无耳流脓、流水,无头痛、头晕,无恶心、呕吐,无发热,无咳嗽、咳痰,无胸闷、胸痛,无腹痛、腹泻,在当地未予特殊处理,上述症状持续存在无缓解,为求明确诊治故来我院,经门诊以"突发性耳聋"收入我科;现症见:耳鸣、耳闷、听力下降,舌苔薄白,脉弦。
既往史
既往"高血压"病史多年,最高血压达200/100mmHg,平时口服"硝苯地平缓释片、马来酸依那普利片"控制血压,血压控制水平不详;"糖尿病"病史15年,平时皮下注射胰岛素控制血糖(具体用药用量不详);"冠心病 心绞痛"病史11年,平时口服"酒石酸美托洛尔片、硝酸异山梨脂片"治疗;"脑梗塞"病史3年,经治疗未遗留明显后遗症;否认"肝炎、结核"传染病病史,无重大手术及外伤史,无输血史,否认药物及食物过敏史,预防接种史不详。
个人史
生于原籍,久居当地,未到过疫区及牧区,无放射性物质及有毒物质接触史,否认性病史及接触史。
查体
T:36.3℃,P:70次/分,R:19次/分,BP:150/100mmHg
T:36.3℃ ,P:70次/分,R:19次/分,BP:150/100/mmhg。神志清楚,精神差,言语清晰流利,呼吸平稳,自动**,查体合作。双瞳孔正大等圆,对光反射灵敏。双耳外观无异常,左耳听力下降。口唇无紫绀,颈静脉无充盈,双肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音,心律70次/分,心律齐,心音低钝,未闻及病理性杂音。腹平软,全腹无压痛、反跳痛及肌紧张,肝脾未及肿大,叩鼓音,肠鸣音正常。四肢肌力Ⅴ级,肌张力正常,双下肢无水肿。双侧Babinski征(-)。
辅助检查
颅脑CT示:考虑左侧侧脑室额角旁腔隙性脑梗塞;建议结合临床,必要时短期复查或进一步检查。心电图示:窦性心律 ST~T异常
【诊治过程】
初步诊断
1.突发性耳聋(左)2.2型糖尿病 3.冠心病 心肌缺血 4.高血压Ⅲ级 5.脑梗塞
鉴别诊断
听神经瘤:源于听神经鞘的肿瘤,临床以桥小脑角综合征和颅内压增高征为主要表现,可出现一侧耳鸣、听力减退及眩晕,肿瘤增大时,压迫同侧的面神经和三叉神经,出现面肌麻抽搐及泪腺分泌减少,该患者可除外改诊断。
诊治经过
入院后给予中医内科护理常规,Ⅰ级护理,低盐低脂糖尿病饮食,留陪人,综合心电监护;请耳鼻喉科会诊,给予声导抗测定,治疗上给予口服"拜阿司匹灵、阿托伐他汀钙片、盐酸倍他司汀片、盐酸氟桂利嗪胶囊、维生素B1片、盐酸二甲双胍片、酒石酸美托洛尔片、硝酸异山梨酯片";肌注"维生素B12注射液",静点"注射用葛根素、银杏达莫注射液、青霉素钠、维生素C注射液、维生素B6注射液、三磷酸腺苷注射液、注射用辅酶A"等以改善循环、活血化瘀、抗感染、营养神经及对症支持治疗;密切观察病情变化。
诊断结果
1.突发性耳聋(左)2.2型糖尿病 3.冠心病 心肌缺血 4.高血压2级(很高危组) 5.脑梗塞
病例来源:爱爱医
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