胆囊结石恶心、呕吐、腹痛一例
发布人：
韩松中医科-中医老年病科 医师
更新时间：2019-09-10 19:14
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【病案介绍】
主诉
患者主因"恶心、呕吐伴腹痛2天"入院；
现病史
患者于入院前2天无明显诱因出现恶心、呕吐，食入即吐，呕吐物为胃内容物，未见咖啡色物质，伴腹痛，呈阵发***痛，反酸、烧心，纳差，伴周身乏力，偶有头晕、眼黑，活动心慌、胸闷，无咳嗽、咳痰，无腹泻，在家未处理，症状持续存在无好转，今日急***诊治，为求进一步诊治住院。患者自发病以来，神清，精神欠佳，纳差，偶有睡眠差，小便正常，大便秘结。
既往史
既往"脑梗塞"病史近20年，经治遗留右下肢稍乏力，能行走。"高血压"10余年，常年口服药物治疗，具体药物及剂量提供不详，血压控制不佳；"冠心病、心肌缺血"多年，常年口服药物"阿司匹林肠溶片、辛伐他汀片、复方丹参滴丸"治疗；否认"肝炎、结核"病史，否认药、食物过敏史，否认重大外伤及手术史，否认输血史，预防接种史不详。
查体
T：36.4℃，P：96次/分，R：18次/分，BP：160/100mmHg
T:36.4℃ ,P:96次/分,R:18次/分,BP:160/100/mmhg。神志清楚，精神欠佳，言语清晰流利，呼吸平稳，搀入病房，自动**，查体合作。双瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，口唇无紫绀，伸舌居中，咽部无充血，双侧颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动，颈软无抵抗，气管居中，甲状腺不大。双肺呼吸音粗，未闻及干、湿啰音及哮鸣音，心律96次/分，律齐，心音正常，未闻及病理性杂音。腹平软，左侧腹部压痛、墨菲氏征+，无反跳痛及肌紧张，肝脾未及肿大，叩鼓音，肠鸣音减弱。四肢肌力5级，肌张力正常，双下肢无水肿。双侧Babinski（-）。
辅助检查
上腹部+下腹部CT：胆囊结石。心电图：窦性心律，T波改变。
【诊治过程】
初步诊断
1.胆囊结石 2.高血压2级（很高危组） 3.冠心病 心肌缺血
鉴别诊断
1.功能性消化不良：主要表现为餐后上腹饱胀、嗳气、反酸、恶心、食欲缺乏等，但胃镜检查无阳性所见。2.胃泌素瘤：由胰腺非β细胞分泌大量胃泌素所致，大量胃泌素可**壁细胞增生，分泌大量盐酸，使消化道多处发生溃疡，部位不典型，易并发出血穿孔，难以治疗。3.肠梗阻：主要表现为腹痛伴恶心、呕吐，肠道可以出现气液平面，腹部CT可以鉴别。
诊治经过
入院后给予中医内科护理常规，Ⅰ级护理，流质饮食，留陪人，氧气吸入；治疗上给予肌注"消旋山莨菪碱注射液"以止痛，静点"注射用奥美拉唑钠、三磷酸腺苷二钠注射液、注射用辅酶A、复方氯化钠注射液、葡萄糖氯化钠注射液、氯化钾注射液"以抑制胃酸分泌、营养支持等对症支持治疗；密切观察病情变化。
诊断结果
患者于4个多月因“上腹部隐痛1年余”就诊于当地，6月11日行胃镜检查示：“胃角见大小约2．0×X3．0cm巨大溃疡，胃溃病性质待定”。6月12日活检病理示：“胃角腺癌”。6月13日就诊于上级医院，增强CT检查示：“慢性支气管炎，双肺气肿并左肺上叶多发肺大泡：前纵隔区性低密度，考虑良性病变：胃角壁增厚：左肾下极囊肿：阑尾类石”。于6月16日在全麻下行“腹腔镜辅助胃癌根治术＋区域淋巴结切除术＋空肠侧吻合术”，手术顺利，术后病理示：“胃小弯侧场型中分化腺癌，肿物大小约3×2．5×0．8cm，侵及浆膜，肿物侵犯周固神经组织，标本两端切缘未见侵累及，小弯侧淋巴结（0／24），大弯側淋巴结（0／10），送检（8a组）淋巴结（0／4），（8P组）淋巴结（0/2），（11P组）淋巴结（0／2）均未查见转移癌：网膜组织未见癌累及”（病理号：B1825341）。术后行个体化用药基因检测示：“推荐铂类、伊立替康，氟尿啶类、紫杉醇、长春瑞滨可选择”。7月30日起在我科予XEL0X方案全身化疗4周期：奥沙利200mgd1＋卡培他滨1．5 g bid dl－14。现为求进一步治疗收住院。患者自发病以来，精神可，食欲一股，夜间睡眠可，大小便无异常，体重无明显下降。
【分析总结】
患者于4个多月因“上腹部隐痛1年余”就诊于当地，6月11日行胃镜检查示：“胃角见大小约2．0×X3．0cm巨大溃疡，胃溃病性质待定”。6月12日活检病理示：“胃角腺癌”。6月13日就诊于上级医院，增强CT检查示：“慢性支气管炎，双肺气肿并左肺上叶多发肺大泡：前纵隔区性低密度，考虑良性病变：胃角壁增厚：左肾下极囊肿：阑尾类石”。于6月16日在全麻下行“腹腔镜辅助胃癌根治术＋区域淋巴结切除术＋空肠侧吻合术”，手术顺利，术后病理示：“胃小弯侧场型中分化腺癌，肿物大小约3×2．5×0．8cm，侵及浆膜，肿物侵犯周固神经组织，标本两端切缘未见侵累及，小弯侧淋巴结（0／24），大弯側淋巴结（0／10），送检（8a组）淋巴结（0／4），（8P组）淋巴结（0/2），（11P组）淋巴结（0／2）均未查见转移癌：网膜组织未见癌累及”（病理号：B1825341）。术后行个体化用药基因检测示：“推荐铂类、伊立替康，氟尿啶类、紫杉醇、长春瑞滨可选择”。7月30日起在我科予XEL0X方案全身化疗4周期：奥沙利200mgd1＋卡培他滨1．5 g bid dl－14。现为求进一步治疗收住院。患者自发病以来，精神可，食欲一股，夜间睡眠可，大小便无异常，体重无明显下降。
病例来源：爱爱医
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全部评论
1.急性胃炎2.胆囊结石
1.急性胃炎2.胆囊结石
应该是胆结石，并发胆囊炎，所以呕吐，腹痛
胆结石病引起的。。。。。。
中医:呕吐，西医:胆结石。肝胃不和吴芋，黄连，生姜，人参，柴胡，半夏，黄芩，
胆结石，冠状动脉粥样硬化性心脏病
因饮食不洁（节）而引发急性胃炎。因为病人长期服用阿司匹林，也容易对胃壁刺产生**，而出现反酸烧心的症状。
胆结石 高血压病冠心病
胆结石，胆囊炎，高血压病，冠心病，陈旧性脑梗死
胆囊结石，心肌梗死。
69岁女性，阵发性腹痛，伴恶性呕吐，反酸，烧心，有时出现头晕、眼黑，活动心慌、胸闷，大便结。既往有脑梗塞，高血压，冠心病病史。体查：血压高，心肺听诊未见明显异常。腹平软，左侧腹部压痛、墨菲氏征+，无反跳痛及肌紧张，肝脾未及肿大，叩鼓音，肠鸣音减弱。腹部ct检查：胆囊结石，心电图提示T波改变。初步诊断：胆囊结石，高血压，冠心病，脑梗塞后遗症。排查：溃疡病?幽门梗阻?胰腺炎?完善：胃镜检查，血尿淀粉酶等
冠心病，高血压，胆囊结石
胆囊结石，陈旧性脑梗塞，高血压，心肌供血不足，冠心病。
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