反复头晕患者一例
发布人：
李宏康复医学科-康复科 副主任医师
更新时间：2018-11-16 15:00
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【病案介绍】
主诉
头晕间作2年，加重1天。
现病史
患者缘于2年前无诱因出现头晕，昏沉不适，言语不利曾于外院诊断为“脑梗死”并予以对症治疗（具体用药不详），症状好转出院，平素口服药物控制症状（具体不定），症状发作无规律；3天前患者再发头晕，头重昏蒙，头痛，言语不利，无恶心呕吐，无视物旋转，无口角歪斜，无肢体活动不利，无意识障碍，无耳鸣、耳聋，在家口服“眩晕停片”治疗，症状无好转，为求系统治疗收住院治疗。
既往史
有”冠状动脉粥样硬化性心脏病”病史2年，“腰椎间盘突出症”病史2年，“颈椎间盘突出症”病史2年，否认“结核、肝炎”等传染病史，否认“高血压、糖尿病”等病史，否认食物及药物过敏史，无外伤及重大手术史，预防接种史不详。
个人史
无
查体
T：36.2℃，P：66次/分，R：16次/分，BP：110/70mmHg
T:36.2℃ ,P:66次/分,R:16次/分,BP:110/70/mmhg。神清，反应迟钝，言语欠流利。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。口唇无紫绀，口角无歪斜，伸舌居中。颈软无抵抗。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心律66次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平，腹肌软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无指凹性水肿。四肢肌力、肌张力大致正常。双侧Babinski征阴性。
辅助检查
心电图示：窦性心律 ，广泛导联缺血性ST-T改变。头颅CT：左侧基底节区腔隙灶、脑萎缩。腰椎间盘CT：腰3/4、腰4/5级腰5/骶1椎间盘膨出，腰椎退行性病变。心脏超声：二尖瓣、三尖瓣、肺动脉瓣少量反流，主动脉瓣钙化伴少量反流，左室舒张功能减低。
【诊治过程】
初步诊断
1.脑梗死 2.冠状动脉粥样硬化性心脏病 缺血性心肌病 3.腰椎间盘突出症
鉴别诊断
（1）脑出血：多有高血压病史，起病急，表现头痛、头晕、呕吐，偏瘫、意识障碍，头颅CT示高密度血肿灶。
（2）梅尼埃病：多发于中青年女性，表现阵发性眩晕，恶心、呕吐，伴耳鸣，汗出，持续数小时、数天，多反复发作。头颅CT无异常表现。
诊治经过
入院后完善各项辅助检查。康复科护理常规，内科II级护理，低盐低脂饮食。予阿司匹林肠溶片口服、奥扎格雷钠静点抑制血小板聚集，长春西汀静点以扩血管，乙酰谷酰胺静点以营养脑细胞等药物治疗，甲钴胺入壶以营养神经，血栓通静点以活血化瘀、通络。
诊断结果
1.脑梗死 2.冠状动脉粥样硬化性心脏病 缺血性心肌病 3.腰椎间盘突出症
【分析总结】
本例患者是由于脑梗死引起的头晕症状，无肢体活动障碍，可以通过头颅MR或者头颅CT检查明确诊断。患者头晕症状往往反复发作，要注意去除致病危险因素，坚持使用阿司匹林肠溶片等药物治疗，抑制血小板聚集，形成二级预防方案。防止病情逐渐加重，甚至出现严重并发症。患者心功能较差，要注意关注心脏情况，防止出现急性心肌梗死或者心力衰竭，
病例来源：爱爱医
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