【一般资料】女性,47岁,农民
【主诉】
女性,47岁,农民
患者主因"头痛10天"入院;
【现病史】 患者于10天前无明显诱因出现头痛,尤以前额为著,呈间断性发作,加重时伴有头晕,心慌,咳嗽,咯吐黄色黏痰,无发热,无视物旋转,无恶心、呕吐,无胸闷气短,无咳嗽咳痰,无腹痛腹泻,无二便异常,当地诊所给予输液治疗(具体用药与剂量不详),效差,为求进一步治疗***。现症见:头痛,头晕,心慌,咳嗽、咳痰,舌质暗,苔薄黄,脉弦滑。
【既往史】 既往"胃炎"病史2年;否认"冠心病、脑出血"病史,否认"肝炎、结核"等传染病病史,无药、食物过敏史,无重大手术及外伤史,无输血史,预防接种史不详。
【查体】 。神志清楚,精神差,步入病房,自动**,查体合作。双瞳孔正大等圆,对光反射灵敏,口唇无紫绀,伸舌居中,颈软无抵抗,颈静脉无充盈,双肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音,心律75次/分,律齐,心音低,未闻及杂音。腹平软,剑突下、右腹部压痛,全腹无反跳痛及肌紧张,肝脾未及肿大,叩鼓音,肠鸣音正常。四肢肌力5级,肌张力正常,双下肢无水肿。双侧Babinski征(-)。
【辅助检查】 颅脑CT:颅脑CT平扫未见异常。
初步诊断:1紧张性头痛2上呼吸道感染3慢性胃炎
近期是否有受凉,是否有一个肺部感染,查没查过血象,一系列检查!
1.胃炎;2.冠状动脉粥样硬化性心脏病
1、鼻额窦炎 2、颅内高压
急性上呼吸道感染,血管神经性头痛。
根据描述症状和检查结果需要考虑是脑膜炎的情况引起的剧烈头痛。
初步诊断: 1.神经性头痛 2.慢性胃炎
1美尼尔氏综合征 2支气管炎
现病史书写矛盾,有没有咳嗽? 双肺呼吸音粗伴咳痰需要查肺部CT,血常规。 右上腹压痛查腹部彩超。 呼吸系统感染?前庭元炎?胆囊炎?
前额偏头痛 慢性胃炎