主诉

鼻窦炎术后2年，头痛伴鼻阻10+天

现病史

患者2年前曾因鼻窦炎在我科手术治疗。于10天前无明显诱因，开始出现头痛，伴恶心呕吐，伴左侧鼻阻，鼻流脓涕，伴嗅觉减退，鼻腔异味，无鼻痒、喷嚏、鼻出血、涕血、耳鸣、耳闭、听力下降，起病后病情持续性发作，院外口服药物（具体用药不详），上述症状未缓解，于“眉山市人民院”就诊，并予以对症治疗（具体治疗不详）后头痛症状缓解，仍有鼻阻、流脓涕、鼻腔异味，为进一步诊治来我院就诊，在门诊拟诊断为“慢性鼻窦炎；鼻腔新生物待诊”收入院，入院中医症见：患者鼻阻、流脓涕、鼻腔异味，伴头痛，舌质红，舌苔薄白，脉浮数。患者自发病以来精神状态良好，饮食正常，睡眠良好，体重无明显变化，小便正常，大便正常。

既往史

既往2年前曾因鼻窦炎行手术治疗。否认肝炎史、疟疾史、结核史，否认高血压史、冠心病史，否认糖尿病史、脑血管病史、精神病史，否认外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。

查体

T：36.5℃，P：74次/分，R：20次/分，BP：116/70mmHg
发育正常，营养良好，正常面容，表情自如，自主体位，步态正常，神志清楚，检查合作。皮肤黏膜色泽正常，无皮疹，无皮下出血，毛发分布正常，皮肤温度和湿度正常， 弹性正常，无水肿，无肝掌，无蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。头颅大小正常，无畸形，无其他异常。双眼眼睑正常，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，角膜透明，反射正常，瞳孔等圆，对光反射正常。舌体正常，伸舌居中，牙龈正常，牙列齐。胸廓：正常。乳房：正常对称。肺脏：视诊：呼吸运动正常，肋间隙正常。触诊：语颤正常，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊：正常清音。听诊：呼吸规整，两肺呼吸音清，两上、中、下肺部未闻及干湿性啰音、鼾音、哨笛音、水泡音、捻发音，语音传导正常，无胸膜摩擦音。心脏：视诊：心前区无隆起，心尖搏动正常，位于左侧锁骨中线内0.5cm。触诊：心尖搏动正常，无震颤，无心包摩擦感。叩诊：心界扩大无听诊：心率78次/分，心律齐，心音正常，无额外心音，各瓣膜听诊区未闻及收缩期 、舒张期杂音。无心包摩擦音。周围血管未查。腹部视诊：外形正常，无胃型、肠型、蠕动波、腹壁静脉曲张、腹纹，左、右、上、下腹部无手术疤痕、疝，腹式呼吸存在，脐正常，无分泌物。腹部触诊：腹肌柔软，左、右、上、下腹部无压痛，无反跳痛，无液波震颤，无振水声，无腹部包块，肝未触及，胆囊未触及、无压痛、Murphy征阴性，脾未触及，双肾未触及，双侧季肋点、上输尿管点、中输尿管点、肋脊点、肋腰点无压痛。腹部叩诊：肝浊音界存在，移动性浊音阴性，双侧肾区无叩痛。听诊：肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。 肛门、直肠、外生殖器未查。生理反射正常，病理征未引出。脊柱正常，活动度正常，四肢正常，全身关节无红肿、强直、压痛、活动受限，肌肉无压痛及萎缩，无下肢静脉曲张，无杵状指、趾。腹壁反射正常，四肢肌张力正常，四肢肌力5级，左上、右上、左下、右下无肢体瘫痪。 专科情况：耳：双侧耳廓无畸形，无瘘管，皮肤无红肿，外耳道无狭窄，清洁干燥，鼓膜色泽正常，标志形态清楚，乳突区无红肿压痛，咽鼓管通畅。鼻：外鼻居中无畸形，双侧鼻前庭皮肤无红肿糜烂，鼻中隔右侧偏曲，左侧中鼻道见新生物生长，左侧中鼻甲息肉样变，双侧下鼻甲肥大，鼻咽部稍膨隆。咽喉：咽部粘膜充血，双侧腮腺导管开口正常，软腭正常，硬腭正常，悬雍垂正常，双侧腭扁桃体无肥大，隐窝口未见分泌物，咽腭弓无充血，舌腭弓无充血，咽后壁无滤泡，无充血。鼻咽粘膜正常，鼻咽腔正常，咽鼓管正常，咽鼓管圆枕光滑，无新生物，咽隐窝正常。双侧梨状窝无积液，无新生物。舌根部未见淋巴增生肥大，会厌居中，活动好，粘膜光滑，未见明显新生物，杓会厌皱襞粘膜光滑，室带对称光滑，喉室无狭窄，双侧声带表面光滑，动度对称，声门闭合可。颈部：颈部对称无抵抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，双侧颌下腺正常，双侧颌下淋巴结正常，气管居中， 肝颈静脉回流征阴性，甲状腺正常，无压痛、震颤、血管杂音，颈部浅表淋巴结无肿大，颈部深淋巴结无肿大。

辅助检查

鼻内镜提示：慢性鼻窦炎。鼻息肉。

初步诊断

1.鼻窦炎 2.左侧鼻腔新生物 3.鼻中隔偏曲 4.鼻甲肥大

诊断依据

患者以鼻窦炎术后2年，头痛伴鼻阻10+天入院， 查体见：外鼻居中无畸形，双侧鼻前庭皮肤无红肿糜烂，鼻中隔右侧偏曲，左侧中鼻道见新生物生长，左侧中鼻甲息肉样变，双侧下鼻甲肥大，鼻咽部稍膨隆。辅查：鼻内镜提示：慢性鼻窦炎。鼻息肉。

鉴别诊断

与“结构性鼻炎”相鉴别，结构性鼻炎常以“鼻塞、鼻出血及反射性头疼”为主要症状，鼻腔检查可见：鼻中隔偏曲，鼻甲肥大等病理改变，但鼻腔及中鼻道少见有脓性分泌物积聚；副鼻窦CT可鉴别。

诊治经过

入院过后对慎先生进行了详细的检查，发现：外鼻居中无畸形，双侧鼻前庭皮肤无红肿糜烂，鼻中隔右侧偏曲，左侧中鼻道见新生物生长，左侧中鼻甲息肉样变，鼻腔可见脓涕，双侧下鼻甲肥大，鼻咽部稍膨隆。完善血常规、肝肾功、凝血、心电图、胸片等常规检查未见明显异常。进一步完善副鼻窦CT以了解鼻腔鼻窦病变情况。入院过后还是常规的给予抗生素抗炎、糖皮质激素消肿等对症治疗，选择阿莫西林克拉维酸钾 1.2g 静滴 2/日；甲强龙注射液 40mg 静滴 1/日；配合鼻喷激素的使用（糠酸莫米松鼻喷雾剂）。术前输液3天时间。从慎先生复查的鼻窦CT情况来开，左侧鼻腔内可见息肉样新生物生长，首先还是考虑鼻息肉复发可能，但是不能完全排除鼻腔肿瘤性病变（比如内翻性乳头状瘤可能）。CT片上提示左侧上颌窦内有高密度影，不除外有合并霉菌感染的可能性。CT片上提示左侧的上颌窦窦口是开放的，局部骨质有吸收、破坏。完善术前准备后，在全麻下给慎先生完成了第二次手术，手术名称：经鼻内窥镜行左侧全组鼻窦开放术+鼻息肉切除术+鼻窦病损切除术+左侧下鼻甲成形术。手术大约1个小时，术中出血50ml左右。术中发现：左侧下鼻甲肥大,残留中鼻甲息肉样变,左侧中鼻道见大量息肉样新生物，左侧钩突上段残留，左侧上颌窦口、额窦口、蝶窦口堵塞，左侧筛窦区见大量息肉样新生物生长，中间夹杂黄褐色干酪样物，左侧上颌窦内、左侧额窦内见黄褐色干酪样物堵塞，窦腔粘膜水肿明显，左侧蝶窦内见大量脓性分泌物，鼻咽部未见明显异常。结合术中情况，考虑慎先生系鼻窦炎术后复发，同时合并鼻窦霉菌感染。

诊断结果

1.慢性鼻窦炎伴鼻息肉 2.真菌性鼻窦炎 3.鼻中隔偏曲 4.鼻甲肥大

慢性鼻窦炎鼻息肉手术是临床上已经开展的很成熟的手术方式，目前各大医院都有相应的设备以及技术。手术做的多了，术后复发的病例自然也会遇到。对于慎先生的这种情况，从内镜以及鼻窦CT的检查，首先考虑鼻息肉复发，同时也需要警惕有没有合并内翻性乳头状瘤的可能。需要结合术中冰冻以及术后病理以明确病理性质。慎先生同时合并了鼻窦霉菌感染，可能是因为鼻窦创面潮湿、以及鼻窦自我清洁功能下降，所以感染了霉菌。霉菌感染又进一步加重了鼻窦炎症、在炎症的刺激下加重了鼻息肉复发、生长。及时的手术治疗是解决目前问题的关键，再次手术因为缺少解剖标志的参考，所以术中一定需要更加的仔细，避免损伤眶纸板、颅底等重要结构，预防严重并发症。术后需要严格的返院复查、清理鼻腔，配合用药，预防再次复发。