摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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鼻窦炎术后2年,再次出现头痛该怎么处理

发布人:

朱志国五官科-耳鼻咽喉头颈科 主治医师

更新时间:2024-03-25 10:35

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病例摘要

【基本信息】男,17岁,学生

【发病原因】病因不明

【临床诊断】1.慢性鼻窦炎伴鼻息肉 2.真菌性鼻窦炎 3.鼻中隔偏曲 4.鼻甲肥大

【治疗方案】经鼻内窥镜行左侧全组鼻窦开放术+鼻息肉切除术+鼻窦病损切除术+左侧下鼻甲成形术

【治疗结果】病情平稳

【病案重点】经鼻内窥镜行左侧全组鼻窦开放术+鼻息肉切除术+鼻窦病损切除术+左侧下鼻甲成形术

【病案介绍】

主诉

鼻窦炎术后2年,头痛伴鼻阻10+天

现病史

患者2年前曾因鼻窦炎在我科手术治疗。于10天前无明显诱因,开始出现头痛,伴恶心呕吐,伴左侧鼻阻,鼻流脓涕,伴嗅觉减退,鼻腔异味,无鼻痒、喷嚏、鼻出血、涕血、耳鸣、耳闭、听力下降,起病后病情持续性发作,院外口服药物(具体用药不详),上述症状未缓解,于“眉山市人民院”就诊,并予以对症治疗(具体治疗不详)后头痛症状缓解,仍有鼻阻、流脓涕、鼻腔异味,为进一步诊治来我院就诊,在门诊拟诊断为“慢性鼻窦炎;鼻腔新生物待诊”收入院,入院中医症见:患者鼻阻、流脓涕、鼻腔异味,伴头痛,舌质红,舌苔薄白,脉浮数。患者自发病以来精神状态良好,饮食正常,睡眠良好,体重无明显变化,小便正常,大便正常。

既往史

既往2年前曾因鼻窦炎行手术治疗。否认肝炎史、疟疾史、结核史,否认高血压史、冠心病史,否认糖尿病史、脑血管病史、精神病史,否认外伤史、输血史,否认过敏史,预防接种史不详。

查体

T:36.5℃,P:74次/分,R:20次/分,BP:116/70mmHg
发育正常,营养良好,正常面容,表情自如,自主体位,步态正常,神志清楚,检查合作。皮肤黏膜色泽正常,无皮疹,无皮下出血,毛发分布正常,皮肤温度和湿度正常, 弹性正常,无水肿,无肝掌,无蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。头颅大小正常,无畸形,无其他异常。双眼眼睑正常,结膜正常,眼球正常,巩膜无黄染,角膜透明,反射正常,瞳孔等圆,对光反射正常。舌体正常,伸舌居中,牙龈正常,牙列齐。胸廓:正常。乳房:正常对称。肺脏:视诊:呼吸运动正常,肋间隙正常。触诊:语颤正常,无胸膜摩擦感,无皮下捻发感。叩诊:正常清音。听诊:呼吸规整,两肺呼吸音清,两上、中、下肺部未闻及干湿性啰音、鼾音、哨笛音、水泡音、捻发音,语音传导正常,无胸膜摩擦音。心脏:视诊:心前区无隆起,心尖搏动正常,位于左侧锁骨中线内0.5cm。触诊:心尖搏动正常,无震颤,无心包摩擦感。叩诊:心界扩大无听诊:心率78次/分,心律齐,心音正常,无额外心音,各瓣膜听诊区未闻及收缩期 、舒张期杂音。无心包摩擦音。周围血管未查。腹部视诊:外形正常,无胃型、肠型、蠕动波、腹壁静脉曲张、腹纹,左、右、上、下腹部无手术疤痕、疝,腹式呼吸存在,脐正常,无分泌物。腹部触诊:腹肌柔软,左、右、上、下腹部无压痛,无反跳痛,无液波震颤,无振水声,无腹部包块,肝未触及,胆囊未触及、无压痛、Murphy征阴性,脾未触及,双肾未触及,双侧季肋点、上输尿管点、中输尿管点、肋脊点、肋腰点无压痛。腹部叩诊:肝浊音界存在,移动性浊音阴性,双侧肾区无叩痛。听诊:肠鸣音正常,无气过水声,无血管杂音。 肛门、直肠、外生殖器未查。生理反射正常,病理征未引出。脊柱正常,活动度正常,四肢正常,全身关节无红肿、强直、压痛、活动受限,肌肉无压痛及萎缩,无下肢静脉曲张,无杵状指、趾。腹壁反射正常,四肢肌张力正常,四肢肌力5级,左上、右上、左下、右下无肢体瘫痪。 专科情况:耳:双侧耳廓无畸形,无瘘管,皮肤无红肿,外耳道无狭窄,清洁干燥,鼓膜色泽正常,标志形态清楚,乳突区无红肿压痛,咽鼓管通畅。鼻:外鼻居中无畸形,双侧鼻前庭皮肤无红肿糜烂,鼻中隔右侧偏曲,左侧中鼻道见新生物生长,左侧中鼻甲息肉样变,双侧下鼻甲肥大,鼻咽部稍膨隆。咽喉:咽部粘膜充血,双侧腮腺导管开口正常,软腭正常,硬腭正常,悬雍垂正常,双侧腭扁桃体无肥大,隐窝口未见分泌物,咽腭弓无充血,舌腭弓无充血,咽后壁无滤泡,无充血。鼻咽粘膜正常,鼻咽腔正常,咽鼓管正常,咽鼓管圆枕光滑,无新生物,咽隐窝正常。双侧梨状窝无积液,无新生物。舌根部未见淋巴增生肥大,会厌居中,活动好,粘膜光滑,未见明显新生物,杓会厌皱襞粘膜光滑,室带对称光滑,喉室无狭窄,双侧声带表面光滑,动度对称,声门闭合可。颈部:颈部对称无抵抗感,颈动脉搏动正常,颈静脉正常,双侧颌下腺正常,双侧颌下淋巴结正常,气管居中, 肝颈静脉回流征阴性,甲状腺正常,无压痛、震颤、血管杂音,颈部浅表淋巴结无肿大,颈部深淋巴结无肿大。

辅助检查

鼻内镜提示:慢性鼻窦炎。鼻息肉。

【诊治过程】

初步诊断

1.鼻窦炎 2.左侧鼻腔新生物 3.鼻中隔偏曲 4.鼻甲肥大

诊断依据

患者以鼻窦炎术后2年,头痛伴鼻阻10+天入院, 查体见:外鼻居中无畸形,双侧鼻前庭皮肤无红肿糜烂,鼻中隔右侧偏曲,左侧中鼻道见新生物生长,左侧中鼻甲息肉样变,双侧下鼻甲肥大,鼻咽部稍膨隆。辅查:鼻内镜提示:慢性鼻窦炎。鼻息肉。

鉴别诊断

与“结构性鼻炎”相鉴别,结构性鼻炎常以“鼻塞、鼻出血及反射性头疼”为主要症状,鼻腔检查可见:鼻中隔偏曲,鼻甲肥大等病理改变,但鼻腔及中鼻道少见有脓性分泌物积聚;副鼻窦CT可鉴别。

诊治经过

入院过后对慎先生进行了详细的检查,发现:外鼻居中无畸形,双侧鼻前庭皮肤无红肿糜烂,鼻中隔右侧偏曲,左侧中鼻道见新生物生长,左侧中鼻甲息肉样变,鼻腔可见脓涕,双侧下鼻甲肥大,鼻咽部稍膨隆。完善血常规、肝肾功、凝血、心电图、胸片等常规检查未见明显异常。进一步完善副鼻窦CT以了解鼻腔鼻窦病变情况。入院过后还是常规的给予抗生素抗炎、糖皮质激素消肿等对症治疗,选择阿莫西林克拉维酸钾 1.2g 静滴 2/日;甲强龙注射液 40mg 静滴 1/日;配合鼻喷激素的使用(糠酸莫米松鼻喷雾剂)。术前输液3天时间。从慎先生复查的鼻窦CT情况来开,左侧鼻腔内可见息肉样新生物生长,首先还是考虑鼻息肉复发可能,但是不能完全排除鼻腔肿瘤性病变(比如内翻性乳头状瘤可能)。CT片上提示左侧上颌窦内有高密度影,不除外有合并霉菌感染的可能性。CT片上提示左侧的上颌窦窦口是开放的,局部骨质有吸收、破坏。完善术前准备后,在全麻下给慎先生完成了第二次手术,手术名称:经鼻内窥镜行左侧全组鼻窦开放术+鼻息肉切除术+鼻窦病损切除术+左侧下鼻甲成形术。手术大约1个小时,术中出血50ml左右。术中发现:左侧下鼻甲肥大,残留中鼻甲息肉样变,左侧中鼻道见大量息肉样新生物,左侧钩突上段残留,左侧上颌窦口、额窦口、蝶窦口堵塞,左侧筛窦区见大量息肉样新生物生长,中间夹杂黄褐色干酪样物,左侧上颌窦内、左侧额窦内见黄褐色干酪样物堵塞,窦腔粘膜水肿明显,左侧蝶窦内见大量脓性分泌物,鼻咽部未见明显异常。结合术中情况,考虑慎先生系鼻窦炎术后复发,同时合并鼻窦霉菌感染。

诊断结果

1.慢性鼻窦炎伴鼻息肉 2.真菌性鼻窦炎 3.鼻中隔偏曲 4.鼻甲肥大

【分析总结】


慢性鼻窦炎鼻息肉手术是临床上已经开展的很成熟的手术方式,目前各大医院都有相应的设备以及技术。手术做的多了,术后复发的病例自然也会遇到。对于慎先生的这种情况,从内镜以及鼻窦CT的检查,首先考虑鼻息肉复发,同时也需要警惕有没有合并内翻性乳头状瘤的可能。需要结合术中冰冻以及术后病理以明确病理性质。慎先生同时合并了鼻窦霉菌感染,可能是因为鼻窦创面潮湿、以及鼻窦自我清洁功能下降,所以感染了霉菌。霉菌感染又进一步加重了鼻窦炎症、在炎症的刺激下加重了鼻息肉复发、生长。及时的手术治疗是解决目前问题的关键,再次手术因为缺少解剖标志的参考,所以术中一定需要更加的仔细,避免损伤眶纸板、颅底等重要结构,预防严重并发症。术后需要严格的返院复查、清理鼻腔,配合用药,预防再次复发。

病例来源:爱爱医

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全部评论

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高妍 心血管内科主治医师

谢谢分享

u****8 新手达人

学习了

侯加洲 普通内科副主任医师

病情比较多样,考虑霉菌感染的可能性大。

闫金花 耳鼻咽喉头颈科主治医师

学习了,到医院复查,继续治疗,谢谢分享

马小明 普通内科医师

学习了。

马小明 普通内科医师

已学习。

刘爱军 急诊科护师

谢谢分享

陶桂林 中医综合科医师

应该去医院检查明确原因

陶桂林 中医综合科医师

好病例,值得好好学习

张晓军 中医综合科医师

学习了,这是很好的病例

张晓军 中医综合科医师

已学习了

陶桂林 中医综合科医师

学习了,很好的病例。

张衍梅 麻醉科主管护师

鼻炎太普遍了,也很折磨人