主诉

蛛网膜下隙阻滞麻醉术后3天，头痛1天。

现病史

患者诉3天前因 “肛瘘切开挂线术”行蛛网膜下隙阻滞麻醉，术后平卧6小时，1天前直立后出现枕部、颈部剧烈疼痛，伴头晕，无恶心、呕吐，无耳鸣，平卧后疼痛缓解，大量饮水后直立时头痛复又出现，于当地诊断为“头痛待查”，予静脉输液（药名及剂量不详），症状无减轻，来我科，经门诊以“蛛网膜下隙阻滞麻醉术后头痛”收入院。

既往史

既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病史，否认患有肝炎、结核等传染病史。否认手术史，输血史，否认外伤史，过敏史。

查体

T：36.8℃，P：80次/分，R：18次/分，BP：120/80mmHg
T:36.8℃ ,P:80次/分,R:18次/分,BP:120/80/mmhg。发育正常，营养中等，神志清楚，平车推入病区，查体合作。全身皮肤粘膜无苍白，巩膜及皮肤无黄染，皮肤弹性正常，未见肝脏、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅外形正常。结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，眼球运动正常，光反射灵敏。耳廓外形正常，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，双侧听力粗测正常。鼻无畸形，鼻腔粘膜无充血、水肿，鼻中隔无偏曲，鼻翼无扇动，各副鼻窦无压痛。口唇红润，颊粘膜无溃疡、白斑，伸舌居中。咽后壁无红肿，悬雍垂居中，扁桃体无肿大，喉发音清晰。颈软，未见颈静脉怒张，颈动脉无异常搏动及杂音。气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形。胸壁无静脉曲张，未及皮下气肿。胸式呼吸，呼吸运动双侧对称，肋间隙无增宽或变窄。语颤无异常，无捻发感及胸膜摩擦感。两肺叩诊清音。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧1.5cm。无震颤及心包摩擦感。心浊音界无扩大。心律 80次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。无脉搏短拙，无奇脉及大动脉枪击音。无水冲脉，毛细血管搏动征（-）。腹平坦，腹式呼吸减弱，腹壁静脉无曲张，未见肠型及蠕动波，全腹无压痛、反跳痛、肌紧张，肝脾未及，叩移动性浊音阴性，肝区叩击痛阴性，肠鸣音4-6次/分，未闻及气过水声及金属音。**无菌敷料覆盖，外生殖器未见异常。脊柱四肢无畸形，腰部无菌敷料覆盖，清洁完整。生理反射正常存在，病理反射未引出。

辅助检查

头颅CT示：平扫显示颅内各层未见异常密度灶，脑室系统大小、形态正常，脑沟、裂不宽，脑中线结构居中，骨窗观察颅骨骨质未见异常。影像诊断：头颅CT平扫未见异常。

初步诊断

蛛网膜下隙阻滞麻醉后头痛

诊断依据

1.青年女性，急性病程； 2. 患者诉3天前行蛛网膜下隙阻滞麻醉，术后平卧6小时，1天前直立后出现枕部、颈部剧烈疼痛，伴头晕，大量饮水后直立时头痛复又出现，予静脉输液症状无减轻； 3.查体：神清语利，**无菌敷料覆盖，腰部无菌敷料覆盖，清洁完整； 4. 头颅CT示：头颅CT平扫未见异常。

鉴别诊断

1、高血压头痛：高血压常有头痛、头晕、心悸等症状，通过测量血压即可明确诊断。在诊断高血压之后，口服降压药物治疗，血压正常后头痛消失，可以鉴别。 2、脑出血：既往高血压病史，突然出现剧烈头痛，头晕，恶心、呕吐，可以出现偏瘫、偏盲、偏身感觉障碍，严重时意识丧失，头颅CT可以明确诊断。

诊治经过

患者入院后完善各项检查，予卧床休息，静脉输入生理盐水1000毫升，于腰椎2、3间隙进针，硬膜外腔注入生理盐水20毫升，症状明显减轻，3日后痊愈出院。

诊断结果

蛛网膜下隙阻滞麻醉后头痛

蛛网膜下隙阻滞麻醉是将局麻药注入到蛛网膜下隙，阻断部分脊神经的传导功能，而引起相应支配区域的麻醉，多用于**，会**和双下肢的手术。常见的术后并发症是头痛，发生率 3%～30%左右，常出现于麻醉后2～7天，年轻女性多见。临床表现为蛛网膜下隙阻滞麻醉后，抬头或坐立时疼痛加重，平卧后减轻或者消失，约半数患者症状在4天内会消失，一般不超过一周，但也有病程长者，是由于硬脊膜和蛛网膜血供较差，穿刺孔不易愈合，导致脑脊液漏出，引起颅内压降低和颅内血管扩张，而引起血管性头痛。头痛的发生与穿刺针粗细，或反复穿刺有关。治疗包括卧床休息，大量饮水，或者静脉输液。可以口服止痛药物。如果症状仍未缓解，可以硬膜外腔注入生理盐水20～30毫升，效果比较满意。预防措施包括选用22G或25G穿刺针，头痛发生率会下降1%～10%，避免穿刺针针尖垂直刺向硬脊膜，宜将针口斜面与硬脊膜组织纤维方向平行，术中术后静脉输液预防脱水，术后无呕吐时，应鼓励饮水，术后三天至少卧床24小时，减少脑脊液外溢。