【一般资料】女性,60岁,退休工人
【主诉】 突发头痛1周
【现病史】 患者1周前无明显诱因出现头痛,为双侧颞部胀痛,跳痛感,咳嗽可加重,程度较剧烈。伴头晕,活动后可诱发,偶有视物旋转,无恶心呕吐,无视物不清,无发热,无意识不清,头痛持续不缓解,为求进一步诊治来而来我院。急诊查头CT回报脑白质脱髓鞘改变,以头痛待查收入神经内科病房住院。病来睡眠不佳,饮食及二便正常。
【既往史】 高血压2年,未服药。否认其他疾病史,否认烟酒史。
【查体】心肺腹部查体未见异常,神经系统查体:一般情况:神清语利,对答切题。 颅神经:Ⅰ未查 Ⅱ 眼前1米可看清4号字,粗测视野正常。 Ⅲ Ⅳ Ⅵ眼睑无下垂,双侧瞳孔等大等圆,d=3.0mm,对光反射灵敏,RAPD(-),双眼各向活动充分,可见水平粗大眼震,左侧视时为著,无复视。 Ⅴ 角膜反射存在,面部**觉、触觉正常存在,咀嚼有力对称,张口下颌无偏斜,未引出下颌反射。 Ⅶ 额纹对称,闭目有力,鼻唇沟对称,鼓腮有力,示齿口角不偏。 Ⅷ 双侧AC>BC,Weber居中。 Ⅸ Ⅹ 构音尚可,悬雍垂居中,双侧软腭抬举正常,双侧咽反射迟钝。 Ⅺ 双侧转颈、耸肩有力。 Ⅻ 伸舌居中,未见舌肌萎缩、纤颤。 运动系统: 肌容积:未见全身肌萎缩。 肌 力、肌张力:四肢肌张力不高,四肢肌力5级,轻瘫试验阴性。 共济运动:轮替试验正常,双侧指鼻稳准,跟膝胫试验正常,Romberg征阴性。 步态及姿势:步态正常,脚尖脚跟行走可,一字步行走可。 反 射:四肢腱反射对称引出,腹壁反射引出,双侧髌阵挛、踝阵挛(-)。 病理反射:双侧掌颌反射、双侧Hoffmann征(-)。双侧Babinski征(-),左侧Charddock征可疑(+)。 感觉系统:四肢浅感觉、音叉振动觉、关节位置觉、复合觉正常。 脑膜**征:颈软,克氏征(-),布氏征(-)。 植物神经系统:皮肤未见干燥脱屑,划痕征正常,皮温不低。
【辅助检查】 颈部血管彩超:颈部血管动脉硬化
头颈部血管TCD:左侧大脑中动脉轻度狭窄
血常规,血脂,血糖,甲状腺系列及肿瘤系列正常,心理测查提示患者轻度焦虑及抑郁。