摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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不完全性肠梗阻腹部胀痛一例

韩松中医科-中医老年病科 医师

更新时间:2018-11-15 10:12

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病例摘要

【基本信息】男,51岁,工人

【病案介绍】

主诉

患者主因"腹部胀痛10天"入院;

现病史

患者于10天前无明显诱因突然出现腹部疼痛,以两胁部为著,呈间断性胀痛,偶有呃逆,无恶心、呕吐,进食可,有排气,排便正常,无发热,无头痛、头晕,无咳嗽、咳痰,无胸痛、胸闷,无心慌、气短,无腹泻,于当地未治疗,患者上诉症状持续存在不缓解,于某医院查腹部立位平片示:不完全性肠梗阻,建议必要时复查。为求进一步诊治***,经门诊以"不完全性肠梗阻"收入我科;现症见:腹部胀痛,以两胁部为著,偶有呃逆,舌质红,苔黄腻,脉滑。患者自发病以来,神清,精神尚可,进食可,睡眠可,二便正常。

既往史

既往乙肝病史12年,口服恩替卡韦2年半;否认结核史,否认高血压、糖尿病、冠心病病史;否认手术及外伤史;否认输血史;否认药物过敏史;预防接种史不详。

个人史

生于原籍,久居当地,未到过疫区及牧区,无放射性物质及有毒物质接触史,否认性病史及接触史。

查体

T:36.6℃,P:78次/分,R:20次/分,BP:110/70mmHg
T:36.6℃ ,P:78次/分,R:20次/分,BP:110/70/mmhg。神志清,精神尚可,自主**,查体合作。双瞳孔正大等圆,对光反射灵敏,口唇无紫绀,颈软,双侧颈静脉无怒张,无颈动脉异常搏动,胸廓对称无畸形,双肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音,心律78次/分,律齐,心音正常,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平坦,未见胃肠型及蠕动波,左下腹压痛,Murphy征(-),无反跳痛及肌紧张,肝约肋下2cm,脾未触及;叩鼓音,移动性浊音阴性,肝区及双肾区无叩击痛,肠鸣音活跃,四肢肌力5级,肌张力正常,双下肢无水肿。双侧Babinski征(-)。

辅助检查

(某医院)腹部立位平片:不完全性肠梗阻,建议必要时复查。(本院)腹部立位平片示:肠梗阻复查:腹部见大量肠管胀气、扩张影,右下腹可见多个小气液平面,双膈下未见游离气体,左膈面局限性抬高。

【诊治过程】

初步诊断

1.不完全性肠梗阻 2.乙型病毒性肝炎

鉴别诊断

右侧输尿管结石:腹痛多在右下腹,为突发***痛,并向外生殖器部位放射,腹痛剧烈,但体征不明显,肾区叩痛,尿液检查多有红细胞,超声检查表现为特殊结石声影和肾积水,X线射片约90%在输尿管走行部位可见结石影。

诊治经过

入院后给予中医科护理常规,Ⅱ级护理,清流食,测血压,留陪人;治疗上给予清洁灌肠,静点"头孢哌酮舒巴坦钠、注射用奥美拉唑钠、三磷酸腺苷二钠、辅酶A"以抗感染、抑制胃酸分泌、保护胃粘膜、补充能量及对症支持治疗;

诊断结果

1.不完全性肠梗阻 2.乙型病毒性肝炎

【分析总结】


该患者根据腹部立位平片及既往病史明确诊断;肠内容物不能正常运行或通过发生障碍时,称为肠梗阻。其中梗阻程度较轻者,称为不完全性肠梗阻,治疗原则为抗感染、补充液体及纠正电解质紊乱、酸碱平衡失调;所以给予患者静点"头孢哌酮舒巴坦钠、注射用奥美拉唑钠、三磷酸腺苷二钠、辅酶A"。密切观察病情变化。

病例来源:爱爱医

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