【病案介绍】
主诉
患者主因"左下肢疼痛1月余"入院；
现病史
患者诉入院前1月余无明显诱因出现左下肢放射性疼痛，呈阵发性，活动时减轻，休息后疼痛加重，以腓肠肌疼痛为著，伸展活动受限，行走可，未诊治，患者右下肢疼痛逐渐加重，痛及腰部，今为求进一步治疗***。入院症见：右下肢放射性疼痛，以腓肠肌疼痛为著，伸展活动受限；患者自本次发病以来，意识清，精神可，无发热、盗汗，无心慌气短、呼吸困难，大小便正常。
既往史
既往体健；否认明确"高血压、冠心病、糖尿病、脑梗塞"等病史；否认"肝炎、结核"等传染病病史，否认药、食物过敏史，无重大手术及外伤史。
个人史
生于原籍，久居当地，未到过疫区及牧区，无放射性物质及有毒物质接触史，否认性病史及接触史。
查体
T：36.8℃，P：83次/分，R：19次/分，BP：160/100mmHg
T:36.8℃ ,P:83次/分,R:19次/分,BP:160/100/mmhg。神志清，精神可，步入病房，查体合作。双瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，口唇无紫绀，伸舌居中，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心律83次/分，律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平坦，无压痛及反跳痛。双下肢无水肿，脊柱无明显畸形，腰椎间隙无压痛及放射痛。左侧下肢皮肤感觉较右侧敏感，四肢肌力5级，肌张力正常，直腿抬高试验阳性。双侧跟腱反射、跖反射正常。双侧Babinski征（-）。
辅助检查
心电图：窦性心律，正常心电图。腰椎MRI：腰椎退行性病变，L3/4、L4/5椎间盘膨出，椎管狭窄。
【诊治过程】
初步诊断
1. 腰椎间盘膨出 2.高血压2级（很高危组）
鉴别诊断
病理性骨折：患者多有肢体疼痛，发热，体重减轻，活动时疼痛加重等表现，无明显外伤史，Ｘ线片可见骨折及骨质破坏，本例不予支持。
诊治经过
入院后给予中医科护理常规、Ⅱ级护理、低盐低脂饮食、测血压；治疗上给予静点"头孢哌酮、甘露醇、三磷酸腺苷、辅酶A、维生素C、维生素B6"以抗感染、减轻水肿、补液及对症支持治疗，同时配合射频电疗、中频脉冲理疗。请上级医师查看病人指导治疗，新入院病人，多观察。
诊断结果
1. 腰椎间盘膨出 2.高血压2级（很高危组）
病例来源：爱爱医
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全部评论
为什么要用抗生素？毫无用药指征
u****1： 习惯而已…