摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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腰椎间盘膨出、椎管狭窄左下肢疼痛一例

韩松中医科-中医老年病科 医师

更新时间:2018-11-14 11:53

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病例摘要

【基本信息】男,49岁,农民

【病案介绍】

主诉

患者主因"左下肢疼痛1月余"入院;

现病史

患者诉入院前1月余无明显诱因出现左下肢放射性疼痛,呈阵发性,活动时减轻,休息后疼痛加重,以腓肠肌疼痛为著,伸展活动受限,行走可,未诊治,患者右下肢疼痛逐渐加重,痛及腰部,今为求进一步治疗***。入院症见:右下肢放射性疼痛,以腓肠肌疼痛为著,伸展活动受限;患者自本次发病以来,意识清,精神可,无发热、盗汗,无心慌气短、呼吸困难,大小便正常。

既往史

既往体健;否认明确"高血压、冠心病、糖尿病、脑梗塞"等病史;否认"肝炎、结核"等传染病病史,否认药、食物过敏史,无重大手术及外伤史。

个人史

生于原籍,久居当地,未到过疫区及牧区,无放射性物质及有毒物质接触史,否认性病史及接触史。

查体

T:36.8℃,P:83次/分,R:19次/分,BP:160/100mmHg
T:36.8℃ ,P:83次/分,R:19次/分,BP:160/100/mmhg。神志清,精神可,步入病房,查体合作。双瞳孔正大等圆,对光反射灵敏,口唇无紫绀,伸舌居中,颈静脉无怒张,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音,心律83次/分,律齐,心音正常,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平坦,无压痛及反跳痛。双下肢无水肿,脊柱无明显畸形,腰椎间隙无压痛及放射痛。左侧下肢皮肤感觉较右侧敏感,四肢肌力5级,肌张力正常,直腿抬高试验阳性。双侧跟腱反射、跖反射正常。双侧Babinski征(-)。

辅助检查

心电图:窦性心律,正常心电图。腰椎MRI:腰椎退行性病变,L3/4、L4/5椎间盘膨出,椎管狭窄。

【诊治过程】

初步诊断

1. 腰椎间盘膨出 2.高血压2级(很高危组)

鉴别诊断

病理性骨折:患者多有肢体疼痛,发热,体重减轻,活动时疼痛加重等表现,无明显外伤史,X线片可见骨折及骨质破坏,本例不予支持。

诊治经过

入院后给予中医科护理常规、Ⅱ级护理、低盐低脂饮食、测血压;治疗上给予静点"头孢哌酮、甘露醇、三磷酸腺苷、辅酶A、维生素C、维生素B6"以抗感染、减轻水肿、补液及对症支持治疗,同时配合射频电疗、中频脉冲理疗。请上级医师查看病人指导治疗,新入院病人,多观察。

诊断结果

1. 腰椎间盘膨出 2.高血压2级(很高危组)

【分析总结】


腰椎间盘膨出症又名腰椎间盘纤维症或髓核膨出症,该患者为腰椎间盘膨出压迫神经引起的左下肢疼痛,通过腰椎MRI确诊病情,然后治疗上给予消除神经根的炎症、减轻水肿,配合理疗来减轻症状,保守治疗无效的话,需要手术治疗;经合理治疗及康复锻炼后,大部分患者预后较好,病情可以缓解或治愈。

病例来源:爱爱医

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风***浪 新手达人

为什么要用抗生素?毫无用药指征

u****1: 习惯而已…